Урогенитальные проблемы. Урогенитальные проблемы в постменопаузе Клинические признаки и симптомы

Для цитирования: Балан В.Е., Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения // РМЖ. 2000. №7. С. 284

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

ММА им. И.М. Сеченова

Определение

“Урогенитальное старение”, “урогенитальный эстрогендефицитный синдром”, “урогенитальная атрофия” или “возрастные изменения в урогенитальном тракте” - все эти термины обычно используют при описании комплекса симптомов со стороны нижних отделов мочеполового тракта, возникающих в климактерический период.

Эмбриональное происхождение всех структур урогенитального тракта и наличие в них рецепторов к стероидным гормонам, а главное - к эстрогенам, а также установленная роль эстрогенного дефицита в развитии всех клинических проявлений урогенитальных расстройств позволяют нам предложить следующее определение.

При сочетании явлений атрофического цистоуретрита или атрофического вагинита с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и/или снижением плотности костной ткани применяются индивидуально подобранные препараты для системной ЗГТ.

При необходимости проведения системной терапии в отсутствии достаточного снижения симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита (с 5 до 1-2 баллов по шкале Barlow) к системной терапии могут добавляться местные препараты эстриола 2-3 раза в неделю.

Эффективность терапии урогенитальных расстройств легкой степени составляет более 70%.

Средняя степень тяжести

При сочетании симптомов урогенитальных расстройств средней степени тяжести с системными нарушениями (сердечно-сосудистыми, остеопорозом, климактерическим синдромом) проводится сочетанное назначение индивидуально подобранных препаратов для системного воздействия и местная терапия препаратами 2-3 раза в неделю.

В случае отсутствия показаний к системной терапии, наличия абсолютных противопоказаний к ней или возраста женщины на момент первого обращения более 65 лет проводится местная терапия эстриолом ежедневно, а при снижении интенсивности симптомов - 2-3 раза в неделю.

Учитывая, что основным критерием тяжести урогенитальных расстройств является наличие истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи, желательно проведение сочетанной терапии (местной и системной) не менее 6 мес для нормализации уродинамических показателей.

В настоящее время продолжается исследование, посвященное изучению эффективности применения комбинации ЗГТ и агонистов a-адренорецепторов (мидодрин в индивидуально подобранной дозе 2, 5 мг 1-2 раза в день). Предварительные данные позволяют судить о высокой эффективности такого сочетания при истинном недержании мочи при напряжении.

Эффективность терапии средней тяжести урогенитальных расстройств при развившемся истинном недержании мочи при напряжении не превышает 55-70%. Потери мочи становятся реже в 3-4 раза, но остаются при большой физической нагрузке, переполнении мочевого пузыря. Мы полагаем, что это связано с большей длительностью постменопаузы и малообратимыми изменениями в коллагеновых структурах, участвующих в создании уретральной поддержки.

Тяжелая степень тяжести

В случае имеющихся показаний к системной заместительной терапии проводится комбинированная терапия индивидуально подобранными препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одним из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические и андренергические рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта.

В связи с тем, что у 20% больных имелись клинические и уродинамические признаки гиперактивного мочевого пузыря, мы использовали для лечения этой группы больных сочетание ЗГТ и конкурентного антагониста мускариновых рецепторов толтеродина (Детрузитола) - 2 мг 2 раза в день (индивидуально). Толтеродин является конкурентным антагонистом холинэргических мускариновых рецепторов, локализующихся в мочевом пузыре и слюнных железах.

Исследованиями последних лет показано, что в отличие от других препаратов (прежде всего оксибутидина), обладающих антимускариновым действием, толтеродин селективен в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез, что определяет его лучшую переносимость и приемлемость в сравнении с оксибутидином, особенно при индивидуальном подборе дозы. Как показали наши исследования, применение толтеродина способствует стабилизации функции мочевого пузыря и исчезновению признаков гиперактивности мочевого пузыря уже через 1 мес лечения у 82% больных, однако комбинированная с ЗГТ терапия является более эффективной, так как через 3-6 мес от ее начала одновременно купируются симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита.

Комбинированную терапию необходимо проводить в течение 6 мес и более , после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки.

Эффективность терапии для группы больных с тяжелой степенью расстройств не превышает 35%. Мы полагаем, что низкая эффективность терапии этой группы больных обусловлена длительностью постменопаузы более 10 лет, необратимыми изменениями в коллагеновых структурах уретральной поддержки, а также, возможно, имеющимися возрастными нарушениями в ЦНС.

ЗГТ при урогенитальных расстройствах должна назначаться длительно. Эффективность лечения урогенитальных расстройств тем выше, чем раньше она начата.

Толтеродин -

Детрузитол (торговое название)

(Pharmacia & Upjohn)

Дайджест Академии акушерства и гинекологии №1/2016

С проявлениями урогенитального синдрома, в частности, гиперактивностью мочевого пузыря (ГМп) сталкивается большинство женщин, дост игнув возраста менопаузы. О том, как на эту проблему, находящуюся на стыке нескольких медицинских специальностей, смотрят гинекологи, мы побеседовали с ведущим гинекологом-эндокринологом, руководителем поликлинического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ, врачом высшей квалификационной категории по специальности «акушерство и гинекология», доктором медицинских наук, профессором Верой Ефимовной Балан.

- Вера Ефимовна, с какими трудностями для гинеколога сопряжено лечение урогенитального синдрома?

Первое, что стоит отметить, - у этого симптомокомплекса или синдрома очень сложный патогенез. сегодня изучают множество молекулярно-генетических аспектов, но для практической медицины результаты этих исследований мало что меняют и набор препаратов, которыми мы лечим, очень ограничен. вся терапия, к сожалению, симптоматическая, патогенетической терапии гМп пока нет, и наша основная задача сделать так, чтобы пациент как можно лучше переносил лечение. Мы не можем вылечить гиперактивный мочевой пузырь, понятно, что это лечение практически пожизненное. надо найти какую-то середину, чтобы осложнений было меньше, ремиссии были дольше и так далее.

- А насколько эта проблема исследована и как давно является предметом пристального изучения?

Урогенитальная атрофия, думаю, существует с тех пор, как продолжительность жизни женщины стала превышать возраст наступления менопаузы. так было не всегда, природа поступала следующим образом: перестала женщина рожать, где-то близко к менопаузе и природа убирала эту женщину из популяции. А когда увеличилась продолжительность жизни, появились симптомы, которые мы сегодня называем менопаузальными, в том числе-урогенитальная атрофия. пристальный интерес к этой проблеме появился только в конце 70-х - начале 80-х годов. обусловлено это тем, что недержание мочи связали со старением и эстрогенным дефицитом. кроме того, именно в начале 80-х годов появился эстриол, то есть тот гормональный препарат, который перевернул представления гинекологов об урогенитальной атрофии. хотя всерьёз гинекологи начали заниматься этим вопросом только в самом конце 80-х - начале 90-х годов. терминология с годами изменялась: чаще всего говорили о сенильном кольпите, хотя воспаления, как правило, в этой ситуации нет. говорили и говорят «атрофический кольпит», «сенильный» и «атрофический» уретрит, «тригонит», «уретральный синдром». на сегодня наиболее ёмкие термины - «урогенитальная атрофия» и «урогенитальные расстройства». в МкБ10 есть только одна позиция, которая отражает ситуацию: N95.2, «постменопаузальный атрофический вагинит».

- А в чём причина таких терминологических расхождений?

Сегодня терминология меняется, и, гинекологи об этом знают. я бы не сказала, что она изменилась кардинально, это только попытка смены терминологии нашими и международными ассоциациями. эксперты сочли, что в термине «вульвовагинальная атрофия», которым очень часто пользуются на западе, абсолютно не рассмотрены мочевые расстройства (у нас они рассматриваются очень давно), и предложили перейти к термину «генитоуринарный синдром». наши термины: «урогенитальная атрофия» и «урогенитальный синдром» - существуют в России приблизительно с 1998 года. почему терминология меняется? термин «атрофия» подразумевает окончательную потерю функциональности. кроме того, в сМи с трудом приживается слово «влагалище». и «вульвовагинальная атрофия», как я уже сказала, не охватывает мочевые нарушения: ургентные или императивные позывы, дизурию, рецидивирующие инфекции. гинекологические симптомы появляются первыми, но я всегда говорю о том, что они просто ощущаются быстрее: женщина в первую очередь обращает внимание именно на гинекологические симптомы.

- Как бы ни называлось это расстройство, давайте разберёмся, чем оно, в первую очередь, опасно.

Давайте начнём с того, что же такое урогенитальные расстройства. это комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта. при этом атрофические изменения в урогенитальном тракте - один из основных «маркеров» эстрогенного дефицита. согласно нашим собственным данным, почти у 20% пациенток они появляются одновременно с яркими проявлениями климактерического синдрома. женщина быстрее обращает внимание на приливы и потливость, они ей очень мешают, и это заметно окружающим. А вот урогенитальная атрофия развивается исподтишка, не сразу начинает мешать, и обращают внимание на этот симптом, в основном, через 5 лет или больше, когда он проходит уже не в лёгкой, а в тяжёлой форме и очень сильно снижает качество жизни.

- Как высока распространённость проблемы в целом по популяции и есть ли какие-то группы пациентов, требующие особого отношения?

Частота возникновения урогенитального синдрома колеблется от 13% в перименопаузе до 60% в постменопаузе длительностью более 5 лет. наибольшие частота и выраженность наблюдаются у курящих женщин и у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы. это особая группа пациенток, здесь мы связаны по рукам и ногам. даже локальные эстрогены нам не всегда разрешают назначать онкологи, но этот момент сейчас пересматривается в международном сообществе, и считается, что у локальных препаратов не должно быть тех же противопоказаний, что у системных. таким образом, онкологические заболевания, включая рак молочной железы, никак не должны относиться к противопоказаниям, потому что локальные эстрогены системным действием не обладают.

- С какими проявлениями синдрома чаще всего сталкиваются гинекологи?

Для начала, это вагинальные симптомы, в числе которых сухость и зуд во влагалище, диспареуния (болезненные ощущения во время полового акта), рецидивирующие вагинальные выделения (но не инфекционного рода), опущение стенок влагалища, кровоточивость вагинальной слизистой (это связано с тем, что при эстрогеновом дефиците начинает, в первую очередь, страдать кровоток) и сексуальные нарушения. другая сторона медали - это симптомы цистоуретральной атрофии или мочевые симптомы. здесь нежелательно применять, например, понятие «атрофический цистит», здесь нет воспаления, это симптомы, связанные с атрофией уротелия, который делается крайне чувствительным к попаданию даже небольшого количества мочи в мочевой пузырь. здесь важны следующие симптомы: частые дневные и ночные мочеиспускания, дизурия, рецидивирующие инфекции мочеполового тракта, цисталгия, неотложные позывы к мочеиспусканию, ургентное, стрессовое и смешанное недержание мочи. если эти симптомы появляются вместе с последней менструацией, то есть вступлением женщины в менопаузу или через несколько лет после, то мы относим их к мочевым проявлениям урогенитальной атрофии, а если у женщин более молодого возраста (чаще всего после родов), мы не говорим об этом, но известно, что тяжесть симптомов значительно усугубляется в постменопаузе, если ранее пациентка не задумывалась о лечении.

- Две эти группы симптомов чаще проявляются по отдельности или вместе?

У трети пациенток в постменопаузе могут быть изолированные проявления генитоуринарного синдрома, однако по последним данным у 65-100% женщин симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии сочетаются. изолированные симптомы мы можем, конечно, лечить без системной менопаузальной гормонотерапии, но к сожалению, две трети больных и более сочетают урогенитальную атрофию и менопаузальный синдром с остеопорозом и высоким риском сердечнососудистых заболеваний. тогда нам приходится думать о системной терапии или сочетании её с локальными препаратами.

- Расскажите, пожалуйста, немного о диагностике расстройства.

Для начала необходимо задать пациентке простые вопросы: сколько раз в день она мочится? если пациентка отвечает «10-12», у нас в голове срабатывает соответствуюий сигнал. следующий вопрос: сколько раз вы встаёте ночью? следом за ним: если вам хочется в туалет, вы можете доделать то, чем были заняты: к примеру, суп доварить или допечатать какой-то текст? если женщина говорит «нет, я вынуждена всё бросить и бежать в туалет», - значит, у этой пациентки наверняка есть гМп, и мы должны дальше обследовать её. хорошо помогают дневники мочеиспускания, однако часто наши пациентки не любят много записывать. тогда приходится задавать дополнительные вопросы, чтобы получить чёткую количественную оценку этого симптомокомплекса.

- Мы уже выяснили, что сама проблема существует достаточно долго и, возможно, эволюционно обусловлена. А как давно появились лекарства, способные облегчить её проявления?

Сходность вагинального эпителия и уротелия, а также способность уротелия синтезировать гликоген была описана ещё в 1947 году. в следующем, 1948 году описана чувствительность уротелия к эстрогену, а в 1957 году показана реакция уротелия на введение эстрогенов у женщин в постменопаузе. то есть, вероятно, ещё ранее было необходимо соединить взгляды урологов и гинекологов на проблему. в те времена, к сожалению, не было препаратов, которые можно было бы очень долго использовать для лечения любых проблем в урогенитальном тракте, связанных с атрофическими изменениями. патогенез связан с дефицитом эстрогенов, первой развивается ишемия во всех структурах урогенитального тракта, только через несколько лет снижается пролиферация уротелия и вагинального эпителия,. страдают коллагеновые структуры урогенитального тракта и мышечные структуры уретрального тракта, развиваются симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии, стрессовое, ургентное и смешанное недержание мочи. профессор питер смит в 1990 году за открытие рецепторов в урогенитальном тракте у женщин получил нобелевскую премию, он показал количественно, сколько же рецепторов находится в различных структурах урогенитального тракта. если мы сравнивать с маткой, где их100%, то во влагалище локализуется 60%, а в уретре и мочевом пузыре 40%. в мышцах тазового дна и коллагеновых структурах - только 25%, поэтому для мышц необходимы не только лекарственные препараты и менопаузальная гормонотерапия, но и обязательная тренировка мышц тазового дна, поведенческая терапия.

Стоит также упомянуть о локализации рецепторов к половым гормонам в урогенитальном тракте. если во влагалище есть и а, и в рецепторы эстрогена, в промежности и нижней трети влагалища доминируют андрогеновые рецепторы, в мочевом пузыре и уретре - в рецепторы эстрогена, поэтому этим структуры могут чуть позже отвечать на воздействие эстрогенов, чем, например, стенки влагалища. для того, чтобы полностью восстановить структуры урогенитального тракта, гормонотерапия должна использоваться на первом этапе не менее трех месяцев. сегодня изучены и найдены новые формы эстрогеновых рецепторов в вагинальных биоптатах и, соответственно, рассматриваются другие препараты, кроме эстрогенозаместительной гормонотерапии, это тоже очень интересно. Много говорят о селективных эстроген-рецепторных модуляторах.

- К примеру, первый курс пройден, пациентка три месяца исправно лечилась. что произошло за это время?

Через три месяца под влиянием эстрогенов восстанавливается кровоток, и это, наверное, основной результат терапии. возобновляются процессы пролиферации в уротелии и вагинальном эпителии, а также восстанавливается популяция лактобацилл, уровень PH нормализуется сократительная активность миофибрилл влагалищной стенки, детрузора и уретры, улучшается иннервация урогентиального тракта. кроме того, повышается синтез а, и в-адренорецепторов, а также мускариновых рецепторов, восстанавливается чувствительность к норадреналину и ацетилхолину. также улучшается эластичность коллагена за счёт деструкции старого и синтеза нового. вдобавок, отмечается существенное влияние на локальный иммунитет, который защищает женщину от восходящей инфекции и абсолютно эстроген-зависим.

- В чём на сегодня преимущество назначения локальных эстрогенов?

По результатам предпринятого масштабного исследования, препараты гормонотерапии системного воздействия в 20-45% случаев не оказывают системного воздействия на симптомы урогенитальной атрофии. немедикаментозная терапия, в свою очередь, по эффективности приближается к плацебо, а вот локальные формы эстрогенов оказывают минимальное системное воздействие и приводят к регрессу атрофических изменений в урогенитальном тракте.

- Можно ли выделить наиболее эффективные из них?

Мета-анализ 15 рандомизированных исследований с участием 3 тыс. женщин показывает, что эстриол остаётся самым эффективным и безопасным средством, поскольку у него практически нет системной абсорбции, и это очень важно для наших пациенток, перенесших рак молочной железы. примером препарата, содержащего эстриол, может являться «овестин» или его аналого « овипола» в форме свечей или крема.

- А проводились ли сравнительные исследования эффективности комбинированной и моно-терапии ГМп?

Наши последние, 2016 года, данные свидетельствуют о том, что как сочетанная терапия, так и монотерапия М-холинолитиками эффективны в отношении симптомов гМп. через 3 месяца лечения частота поллакиурии снижается в 8 раз, ноктурии - в 4,5 раза, ургентности - в 4,4 раза, а ургентного недержания мочи - в 3 раза. при этом важным преимуществом сочетанной терапии является более выраженное снижение основного симптома гМп - ургентности (в 1,7 раз) и уменьшение частоты рецидивов в 2,5 раза. то есть женщина имеет возможность без терапии М-холинолитиками, а только с локальными эстрогенами продержаться до следующего курса в два с половиной раза дольше, чем при монотерапии.

- Можно ли выделить факторы риска относительно этого расстройства и каким-то образом воздействовать на них?

По определению профессора евгения леонидовича вишневского, гиперактивный мочевой пузырь - хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежат процессы ишемии и сосудистый стресс. соответственно, основными факторами риска тут являются воспалительные заболевания (к примеру, рецидивирующий цистит), беременность, неврологические заболевания и, собственно, климактерический период. если мы возьмём популяционные данные, то мы увидим, что в 20% случаев нарушения мочеиспускания приходятся на женщин репродуктивного возраста, хотя мы и привыкли связывать эту проблему со старением. нами проведено о крупное исследование относительно нарушений мочеиспускания у беременных женщин. выяснилось, что во время беременности нарушений мочеиспускания нет только у 20% пациенток. чаще всего симптомы связывают с ростом матки, нарушениями гормональных взаимоотношений, - причин может быть много. изучив структуру нарушений, мы увидели, что доминирует гиперактивный мочевой пузырь. до недавнего времени это считалось практически нормой. дальше мы посмотрели, что происходит после родов. сравнив картину во время беременности и через 4 месяца после родоразрешения, мы увидели, что беременность - это действительно очень высокий фактор риска нарушения мочеиспусканий. у большинства женщин они действительно проходят, но у 15,7% остаются. в большинстве случаев это симптомы гМп. таким образом, нарушения, возникшие при беременности, могут сохраняться на всю оставшуюся жизнь. далее они могут проходить на какое-то время или обостряться, а вот после менопаузы уже развиваются стойкие формы нарушений мочеиспускания.

- С какими сложностями, помимо самих симптомов, могут сталкиваться пациентки?

К сожалению, далеко не все препараты, используемые при лечении гМп и урогенитального синдрома, дотируются государственно. если на западе женщина, как правило, оплачивает только гигиенические средства, и то частично, то у нас затраты на лекарства могут составлять половину средней пенсии. при выборе лечения нужно учитывать, что препараты не всегда хорошо переносятся, дорого стоят, и надо найти врача, который правильно подберёт терапию, сможет подобрать Мхолинолитик индивидуально. одни препараты позволяют манипулировать дозировкой, другие - нет, но всегда выбирается минимально эффективная доза, чтобы женщина как можно дольше могла получать терапию. к примеру, очень важным стало появление на нашем рынке «уротола» дженерика толтеродина. «уротол» один из самых доступных препаратов для наших женщин. несмотря на большое количество побочных действий у всех препаратов этого ряда, есть только одно абсолютное противопоказание - глаукома.

- Каким образом действует такое лекарство?

В механизме действия важно только одно: пока мы даём препарат, он блокирует действие ацетилхолина на мускариновые рецепторы и предотвращает сокращение детрузора. если прекратить прием, все симптомы возвращаются. пока не создан препарат, способный вылечить гиперактивный мочевой пузырь « уротол» значительно снижает количество мочеиспускания и эпизодов ургентного недержания мочи. другой очень важный момент: согласно рекомендациям Международной Ассоциации по менопаузе, симптомы вагинальной атрофии легко купируются эстрогенами, и препараты антимускаринового действия в комбинации с локальными эстрогенами являются терапией первой линии у женщин с гМп в климактерии. но при этом ни системная, ни локальная гормональная терапия не являются профилактикой стрессового недержания мочи.

- С вашей точки зрения, лечение этого расстройства является задачей, в первую очередь, гинеколога или уролога?

Гиперактивный мочевой пузырь - это проблема абсолютно междисциплинарная, смысла нет её делить между гинекологами и урологами. к кому женщина пришла, у того она и будет лечиться. кроме того, важна роль неврологов, травматологов и врачей общей практики. основной момент лечения - назначение мхолинолитиков и менопаузальной гормонотерапии. какой она будет, зависит от женщины, но здесь должна обязательно присутствовать локальная терапия эстрогенами. на сегодня это даже не оспаривается.

Беседовала В.А. Шадеркина

5024 0

Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.

Императивный позыв к мочеиспусканию - появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к недержанию мочи (императивное, или ургентное, недержание мочи).

Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое недержание мочи) - непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.

Эпидемиология

УГР встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с ГАМП отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода.

К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относятся:

■ дефицит эстрогенов;

■ наследственная предрасположенность (при различных видах НМ).

Классификация

Единой классификации УГР не существует. По степени тяжести выделяют:

■ УГР легкого течения;

■ УГР среднетяжелого течения;

■ тяжелые УГР.

Этиология и патогенез

В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов и прежде всего эстрогенов.

Доказано, что рецепторы к эстрогенам, андрогенам и прогестерону имеются практически во всех структурах урогенитального тракта, таких как:

■ нижняя треть мочеточников;

■ мочевой пузырь;

■ мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;

■ мышцы и эпителий влагалища;

■ сосуды влагалища;

■ мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.

Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эндометрии.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов атрофии влагалища (АВ) и цистоуретрита у большинства пациенток.

Основные звенья патогенеза УГР:

■ нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение Lactobacillus, повышение pH), возможное присоединение вторичной инфекции;

■ нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации;

■ нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нем, потеря эластичности, ломкость. Как следствие - опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении;

■ уменьшение количества а- и в-адренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;

■ изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрил к норадреналину, уменьшение объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.

Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов АВ, цистоуретрита, НМ при напряжении и ГАМП.

Клинические признаки и симптомы

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:

■ симптомы, связанные с АВ;

■ расстройства мочеиспускания. Симптомы, связанные с АВ:

■ сухость, зуд, жжение во влагалище;

■ диспареуния (болезненность при половом акте);

■ рецидивирующие выделения из влагалища;

■ контактные кровянистые выделения;

■ опущение передней и задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания включают:

■ поллакиурию (мочеиспускание более 6 раз в сутки);

■ никтурию (преобладание ночного диуреза над дневным);

■ цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);

■ НМ при напряжении;

■ императивные позывы к мочеиспусканию;

■ императивное НМ. Характерные симптомы ГАМП:

■ поллакиурия;

■ никтурия;

■ императивные позывы к мочеиспусканию и/или императивное НМ.

У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания.

При легкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией.

К УГР средней степени тяжести относятся состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении.

Тяжелая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита, истинного НМ при напряжении и/или императивного НМ.

■ рН влагалищного содержимого, равное 6-7;

■ истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по данным кольпоскопии);

■ индекс состояния влагалища (ИСВ) (табл. 54.1).

При диагностике нарушений мочеиспускания используют:

■ 5-балльную шкалу D. Barlow (для определения интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии):

1 балл - минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;

2 балла - дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;

3 балла - умеренные нарушения;

4 балла - выраженные нарушения;

5 баллов - крайне выраженные нарушения;

■ дневники мочеиспускания (оценивают частоту поллакиурии, никтурии, подтекание мочи при напряжении или императивных позывах к мочеиспусканию);

■ комплексное уродинамическое исследование (оценивается физиологический и цистометрический объем мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъемов давления мочеиспускательного канала и детрузора).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику УГР со следующими заболеваниями и состояниями:

■ неспецифическими и специфическими вагинитами;

■ бактериальными циститами, бактериурией;

■ внутрипузырной обструкцией, вызванной органическими причинами;

■ заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря:

Сахарный диабет;

Энцефалопатии различной этиологии;

Заболевания позвоночного столба и спинного мозга;

Болезнь Альцгеймера;

Болезнь Паркинсона;

Нарушения мозгового кровообращения.

Выбор схемы лечения зависит от преобладания тех или иных клинических проявлений и их сочетания с различными видами НМ.

ЗГТ является основой лечения УГР.

Схемы лечения подбирают индивидуально, с учетом показаний и противопоказаний, стадии климактерического периода, типа наступления менопаузы (хирургическая или естественная).

Комплексное лечение различных расстройств мочеиспускания помимо ЗГТ включает применение различных ЛС, оказывающих селективное действие на М-холино- и а-адренорецепторы мочеполового тракта.

Заместительная гормональная терапия

Продолжительность системной ЗГТ при УГР составляет 5-7 лет. Основные принципы ЗГТ:

■ используются лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Доза эстрогенов небольшая и соответствует таковой в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин;

■ обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной матке) предотвращает развитие гиперплазии эндометрия;

■ все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов на организм. Следует также информировать женщин о положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ;

■ для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных ЛС.

Существуют 3 основные режима ЗГТ:

■ монотерапия эстрогенами или гестагенами;

■ комбинированная терапия (эстроген-гестагенные ЛС) в циклическом режиме;

■ комбинированная терапия (эстроген-гестагенные ЛС) в монофазном непрерывном режиме.

В дополнение или как альтернатива системной ЗГТ может проводиться местная терапия эстрогенами:

Эстриол, крем или свечи, во влагалище

0,25-1 мг через сутки, 3 мес, затем

2 р/нед постоянно.

Противопоказаний к местной терапии эстрогенами нет, данное лечение при необходимости может проводиться пожизненно.

Терапия ЛС, напрямую влияющими на функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала М-холинолитики дают спазмолитический эффект, нормализуют тонус мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, применяются при симптомах ГАМП. Длительность лечения устанавливают индивидуально:

Оксибутинин внутрь до еды 5 мг

Серов В.Н.

Резюме:

Урогенитальные расстройства (УГР) являются распространенным осложнением климактерического синдрома. Зуд, жжение, болезненные ощущения, сухость влагалища, болезненный половой акт, частые позывы к мочеиспусканию, ночное мочеиспускание, недержание и неудержание мочи значительно ухудшают качество жизни почти половины женщин в постменопаузе. Основополагающим фактором развития урогенитальных расстройств в постменопаузе является снижение выработки эстрогенов. Эффективным и безопасным методом предупреждения и терапии данных расстройств является применение местных форм эстриола. Ключевым отличием эстриола от других эстрогенов является то, что он при местном применении селективно связывается с рецепторами тканей мочеполовых путей на 2-4 часа и не успевает оказывать системного действия на другие органы-мишени, в частности, на эндо- и миометрий. В статье представлены методический обзор литературы и результаты собственных исследований терапии УГР, обусловленных дефицитом эстрогенов, кремом и свечами Овестин ® , содержащими эстриол в качестве активного компонента. Изложены фармакоэкономические преимущества применения препарата Овестин ® и данные о влиянии терапии местными формами эстриола на качество жизни супружеской пары.

Ключевые слова : УГР, эстриол, менопауза, ИМП, ЗГТ

ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени акад. В.И. Кулакова"

Проблема профилактики и диагностики урогенитальных расстройств (УГР) в перименопаузе, одним из существенных факторов патогенеза которых является дефицит эстрогенных влияний, не всегда учитывается в должной степени, что отражается и на эффективности лечебных мероприятий. Между тем, актуальность проблем эстрогенбусловленных урогенитальных расстройств в целом закономерно увеличивается, т.к. растет продолжительность жизни, и с каждым годом увеличивается количество женщин с климактерическим синдромом. В 19 веке средняя продолжительность жизни была меньше срока наступления менопаузы, то есть большинство женщин просто не доживало до того момента, когда развивались симптомы эстрогенного дефицита. Соответственно, проблемы коррекции менопаузальных расстройств у медиков того времени просто не существовало. Однако продолжительность жизни увеличивалась, и на рубеже 19-20 веков превысила средний возраст наступления менопаузы. В 20-м веке продолжительность жизни женщин также прогрессивно увеличивалась. К концу 20-го века женщина уже почти треть жизни проводила в состоянии эстрогенного дефицита. Соответственно, актуальность терапии состояний, связанных с дефицитом эстрогенов, все время возрастает. По данным демографического исследования, завершенного Институтом экономики переходного периода в 2003 г. (7), средняя продолжительность жизни российских женщин в 2000 г. составляла 72,2 года. Далее, согласно их прогнозу, возможно два варианта развития событий. По оптимистичному варианту средняя продолжительность жизни женщин к 2050 году увеличится до 84,5 лет, по пессимистичному – практически останется на том же уровне. Однако, в любом случае доля пожилых в популяции (и, в частности, женщин в постменопаузе) станет увеличиваться вследствие снижения уровня рождаемости. Такая тенденция характерна не только для России, но и для многих стран Евросоюза и Америки. Поэтому проблемам климакса и сопутствующих ему урогенитальных расстройств необходимо уделять пристальное внимание уже сегодня.

Эпидемиология урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе

Урогенитальные расстройства у женщин в постменопаузальном периоде представляют большую проблему. Зуд, жжение, болезненные ощущения, сухость влагалища, болезненный половой акт, частые позывы к мочеиспусканию, ночное мочеиспускание, недержание и неудержание мочи значительно ухудшают качество жизни почти половине женщин в постменопаузе (1,2,42,45). Урогенитальная атрофия в постменопаузе обуславливает не только расстройства мочеиспускания, но также способствует развитию и поддержанию инфекции мочевых путей (ИМП). Хотя большинство эпизодов ИМП у этих женщин могут быть асимптоматическими, около 10-15% женщин в возрасте старше 50 лет страдают от повторных эпизодов рецидивирующей мочевой инфекции нижних мочевых путей – уретрита и цистита (61).

Нижние мочевые пути (уретра, мочевой пузырь) и влагалище имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из единого мочеполового синуса. Слизистые оболочки, мышцы и сосуды влагалища, уретры, треугольника Лието и дна мочевого пузыря наряду с прогестероновыми и андрогенными рецепторами содержат специфические рецепторы, чувствительные к эстрогенам (1,4,45). Этим обусловлено появление расстройств мочеполовой сферы при возрастном снижении выработки женских половых гормонов в яичниках. Наличие рецепторов делает возможным оказывать влияние на состояние и функцию слизистых, и отсюда - на адгезию возбудителей мочеполовой инфекции путем местного применения эстрогенсодержащих препаратов.

Урогенитальные расстройства при оперативных вмешательствах на органах малого таза

Развитие оперативной гинекологии привело к значительному увеличению числа пангистерэктомий в общей структуре хирургических вмешательств у женщин в возрасте 40-45 лет. В серии исследований показано, что даже гистерэктомия (при сохранении яичников) сопровождается целым рядом нейроэндокринных и урогенитальных расстройств, формирующихся в течение ближайших 3-х лет после операции (11,18) и получивших название «синдрома постгистерэктомии» (22). Пангистерэктомия или удаление яичников приводят к хирургической менопаузе и «постовариоэктомическому синдрому» (39) - целому комплексу расстройств, в гораздо более сжатые сроки после операции (как правило, в течение ближайшего года) (41). При этом на степень тяжести патологических проявлений самое существенное влияние оказывает резкое снижение уровня эстрогенов (6,17,50). Кроме того, в пременопаузе, когда чаще всего выполняют гистерэктомию, происходят возрастные изменения в нейроэндокринной системе, психо-эмоциональной сфере и урогенитальном тракте. При этом оперативное удаление матки и яичников с последующими гормональными сдвигами накладывается на уже имеющиеся изменения, потенцирует их прогрессирование (28,35,40).

После радикальных операций на матке более, чем у 2/3 больных отмечаются ожирение, сухость во влагалище, уретровезикальные нарушения или стресс-недержание мочи (СНМ). Наличие тесных анатомических связей половой и мочевой систем, общность кровообращения и иннервации, близость связочного аппарата мочевого пузыря к месту оперативного вмешательства создают возможности прямой или опосредованной травмы органов мочевыделительной системы и влагалища (32,67).

При экстирпации матки повреждается и удаляется большая часть маточно-влагалищного нервного сплетения, нарушается процесс передачи регулирующих нервных импульсов от тазовых органов, что проявляется в различных вариантах сенсорных и трофических нарушений урогенитального тракта (39,63).

Основные представления о механизме действия женских половых гормонов

Предшественником всех половых гормонов, в том числе и эстрогенов, является холестерин. Хотя сам холестерин и не обладает гормональной активностью, он является предшественником тестостерона и андростендиона. Эстрадиол синтезируется из тестостерона, а эстрон из андростендиона путем реакции ароматизации. Необходимо отметить, что эстрон является и метаболитом, и предшественником эстрадиола. То есть эстрадиол способен превращаться в эстрон, и, в свою очередь, эстрон также способен превращаться в эстрадиол. Однако, эстриол, в отличие от эстрона, не может превращаться в эстрадиол или обратно в эстрон. На практике это означает, что при терапии эстриолом он не способен превратиться в эстрадиол (или другой стероидный гормон) и, соответственно, не вызовет характерные для эстрадиола отрицательные и побочные эффекты. Из этого качества складывается такое преимущество эстриолсодержащих препаратов, как безопасность применения (2,10,13).

Каким же образом гормон влияет на органы и ткани? После выработки в яичниках он, циркулируя в крови и находясь во внеклеточном пространстве, соединяется с соответствующими рецепторами на клеточных мембранах (2,19,25,29,30). Эстрогеновые рецепторы находятся в ЦНС, кардиоваскулярной системе, печени, ткани молочных желез, матке, костях, желудочнокишечном тракте (ЖКТ), урогенитальном тракте. Как известно, основными функциями эстрогенов являются:
стимулирование развития вторичных половых признаков;
в фолликулярной фазе менструального цикла эстрогены подготавливают эндометрий для лютеиновой фазы;
по принципу обратной связи снижение уровня эстрогенов увеличивает выработку гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ), и благодаря этому увеличивает секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
эстрогены способствуют выходу яйцеклетки;
стимулирование роста и активности молочных желез при беременности;
предотвращение потери кальция костями скелета.

Исходя из этого, при недостатке эстрогенов во всех перечисленных органах и тканях развиваются изменения, характерные для климактерического периода.

Взаимодействие эстрогена с рецептором клетки-мишени происходит следующим образом. Как известно, есть два механизма доставки эстрогена до клетки: диффузия (в этом случае эстроген добирается до рецептора по межклеточным пространствам) и доставка через системный кровоток. Когда гормон соединяется с рецептором, расположенным на поверхности клеточной мембраны, образуется комплекс «эстроген-эстрогеновый рецептор». Комплекс двигается к ядру клетки, и запускает там соответствующие реакции (репликация, транскрипция, трансляция и т.д.), которые приводят к изменениям физико-химических характеристик клетки, делению клеток многослойного плоского эпителия, выработке белков. Затем все происходит в обратном порядке: комплекс «эстроген-эстрогеновый рецептор» покидает ядро, выводится на поверхность клетки и распадается на исходные составляющие. Ключевое отличие эстриола от других эстрогенов заключается в том, что такое взаимодействие с ядерными структурами возможно лишь не более чем на 1-4 часа, после чего комплекс выводится из клетки и распадается. Для эстрадиола время существования комплекса «эстроген-эстрогеновый рецептор» и взаимодействия с ядерными структурами составляет 6-20 часов (15,21,33,34).

Снижение выработки эстрогенов – ключевой фактор развития урогенитальных расстройств в постменопаузе

Нарушение трофики тканей, развивающееся под влиянием общих и местных причин, способствует появлению возникающих в постменопаузе УГР. Из общих причин наибольшее значение имеет эстрогенный дефицит на фоне экстрагенитальных заболеваний и хронических инфекций, стрессовые ситуации, алиментарный фактор, токсическое действие некоторых лекарственных веществ.

Эстрогенный дефицит сопровождается снижением кровообращения в органах малого таза, что приводит к ишемии тканей мочеполовой системы. Уменьшается диаметр артерий влагалища, снижается количество мелких сосудов и истончаются их стенки, что ведет к уменьшению транссудации. Сходные изменения наблюдаются в венах и венозных сплетениях влагалища, располагающихся субэпителиально. Активным дилятатором, влияющим на состояние сосудистых сплетений, считается вазоактивный интерстициальный полипептид, синтез которого во влагалищной стенке является также эстрогензависимым (39). Важное значение имеет возраст пациенток, однако в случае хирургической менопаузы на первый план выступает не длительность постменопаузы, а уровень снижения эстрогенов после тотального удаления придатков матки (15,23,26,27).

Среди местных причин выделяют различные факторы, оказывающие повреждающее действие на эпителий слизистой оболочки влагалища (частые спринцевания, нарушение гигиенических правил и др.) и вульвы, поэтому наличие недержания мочи у женщин с УГР, несомненно, является фактором, способствующим поддержанию и/или появлению воспалительного процесса.

В пременопаузе циркулирующие эстрогены способствуют колонизации влагалища лактобактериями, которые вырабатывают молочную кислоту из карбогидратов (гликогена) и поддерживают низкий уровень рН среды во влагалище, что ингибирует рост многих уропатогенов (58). После менопаузы атрофические процессы в слизистых оболочках урогенитального тракта являются неизбежными.

Дефицит эстрогенов способствует уменьшению пролиферации эпителия влагалища и уротелия. Так как процесс «слущивания» отживших свое клеток с поверхности продолжается с той же интенсивностью, а воспроизводство снижается, то количество слоев многослойного плоского эпителия неуклонно уменьшается. На данной стадии возникает феномен «молчаливой атрофии», обусловленной тем, что снижение выработки женских половых гормонов происходит медленно и в течение длительного времени. При осмотре врач может видеть характерную картину атрофии многослойного плоского эпителия, тогда как клинических проявлений атрофии урогенитального тракта еще нет, и женщина не имеет жалоб на УГР (пришла к врачу на плановый осмотр или по другому поводу). Вследствие снижения уровня эстрогенов из вагинальной флоры исчезают лактобактерии, производящие молочную кислоту в качестве продукта жизнедеятельности. Снижение выработки молочной кислоты ведет к увеличению рН среды, влагалище колонизируется микроорганизмами в основном семейства Enterobacteriaceae, особенно E. coli (они не распространяются в условиях кислой среды, но прекрасно это делают при нейтральном рН среды влагалища). Эта колонизация усугубляет клиническую картину вагинита, увеличивает риск развития восходящей инфекции мочевых путей, и приводит к развитию клинической картины расстройств мочеиспускания (26,13,16,19,25,29,68).

Эти изменения, несомненно, играют решающую роль в повышении чувствительности женщин в постменопаузе к мочевой инфекции. Лактобактерии могут защищать влагалище от колонизации потенциальными уропатогенными микроорганизмами несколькими путями.

Во-первых, большое значение имеет поддержание рН среды влагалища на низком уровне. Stamey с соавторами (65) отметил, что колонизация преддверия влагалища кишечной палочкой редко встречается при рН среды влагалища 4,5. Более того, уропатогенные штаммы E. coli лучше, чем серотипы, не связанные с ИМП, выживают при низком рН,.

Во-вторых, некоторые штаммы лактобактерий вырабатывают перекись водорода, которая может препятствовать вагинальной колонизации уропатогенами.

И, наконец, было показано, что фрагменты клеточной стенки лактобактерий предотвращают адгезию E. coli к эпителиальным клеткам, возможно - за счет блокирования мест прикрепления (49).

Связь снижения выработки эстрогенов с развитием расстройств мочеиспускания

Снижение уровня циркулирующих эстрогенов в менопаузе может привести к расстройствам мочеиспускания (48). Урогенитальный тракт имеет единое эмбриональное происхождение и рецепторы с высокой чувствительностью к стероидным гормонам (эстрогенам, прогестерону, андрогенам). Рецепторы к эстрогенам расположены в нижней трети мочеточников, детрузоре, сосудистых сплетениях уретры, уротелии, матке, мышцах и эпителии влагалища (базальный, парабазальный слой), сосудах, мышцах тазового дна и связочном аппарате малого таза. Установлено, что возрастные изменения у женщин заключаются в снижении митотической активности эпителия влагалища и уретры, эластичности детрузора и образовании трабекул (44,52), атрофии слизистых (2,10,29,30,31,37).

Тонус гладкой мускулатуры влагалища, также как матки, обеспечивается норадренергическими нейронами с высокой чувствительностью к эстрогенам, которые в основном локализованы во влагалищных сводах и участвуют в поддержании тонуса вагинальной стенки и уретры. Эстрогены оказывают существенное влияние на нервно-мышечную систему влагалища с последующей нормализацией тонуса и сократительной активности его стенок, а эстрогенный дефицит может служить причиной атонии влагалищных стенок и развития их опущения. По мнению ряда авторов, эти факторы, наряду с падением уровня эстрогенов, приводят к частому развитию основных симптомов расстройств мочеиспускания (недержание мочи, поллакиурия, никтурия и цисталгия) у женщин в перименопаузе (10,12,29,32,38,68).

Влияние дефицита эстрогенов на развитие недержания мочи

Эстрогенный дефицит, возникающий в перименопаузе, способствует развитию атрофических процессов во всех анатомических структурах женщины, что приводит не только к появлению симптомов атрофического вагинита, но и недержанию мочи (НМ) (30,37,38).

Удержание мочи в состоянии покоя и при напряжении осуществляется сопротивлением многофакторного замыкательного механизма, стабильностью уретральной анатомической поддержки (мышцы тазового дна, мочеполовая диафрагма). Эти структуры создают определенное неподвижное положение мочевого пузыря и обуславливают сохранение неподвижности пузырно-уретрального соединения. Имеет значение адекватня иннервация всех перечисленных компонентов и величина самого физического напряжения. Кроме того, необходимо полноценное состояние уротелия, наличие слизи в просвете уретры, эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры, сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки, полноценная васкуляризация (наполнение подслизистых венозных сплетений) уретры (1,10,12,29,31).

Из всех урологических симптомов недержание мочи (НМ) является одной из самых серьезных проблем, изнуряющих физически и психологически (10,12,13,31,32).Это обусловлено ограничением подвижности и активности больных, частыми рецидивирующими инфекциями мочевого тракта, кожными высыпаниями или пролежнями в области вульвы, наличием вторичных психоэмоциональных и депрессивных расстройств (9,10,13,29,).

Различают стрессовое, ургентное и смешанное НМ. При стрессовом недержании мочи (СНМ) происходит ее истечение при физической нагрузке (изменение положения тела, поднятие тяжести, кашель, смех и др.), сопровождающейся резким повышением внутрибрюшного и внутрипузырного давления. Ургентное недержание мочи (УНМ) проявляется ее подтеканием на высоте императивного (повелительного) позыва на мочеиспускание. Сопровождается принятием больными одной из характерных поз, способствующих подавлению императивного позыва: скрещивание ног, сгибание туловища вперед. Причинами УНМ являются нарушения нервной регуляции функции мочевого пузыря, дисгормональные состояния, цистит, склероз мочевого пузыря и др. У женщин в постменопаузе к УНМ (истинному недержанию мочи) может присоединиться нестабильность детрузора, проявляющаяся колебаниями внутрипузырного давления более чем на 15 мл водного столба. Помимо поллакиурии и никтурии, нестабильность детрузора характеризуется безотлагательными позывами (императивными позывами) и неудержанием мочи при позыве (или ургентным недержанием мочи), что в ряде случаев требует дифферециальной диагностики этих состояний. Смешанная форма НМ включает симптомы ургентности и СНМ (2,10,29).

Действительно, симптомы учащенного и неотложного мочеиспускания, как с недержанием мочи, так и без, которые предполагают «гиперактивность» мочевого пузыря, наиболее часто встречаются у женщин в постменопаузе. Увеличение числа симптомов идет вследствие урогенитальной атрофии, тогда как уменьшение тонуса мышц, эластичности связок может привести к стрессовому недержанию мочи. Хотя эти симптомы гипоэстрогении приписывают менопаузе, нет прямых доказательств, что это единственная причина для недержания мочи. Действительно то, что эти симптомы могут быть тесно связаны с возрастом (10,12,13,29,31).

При мета-анализе литературных источников за последние 30 лет, в которых представлены результаты применения эстрогенотерапии у женщин с гиперактивным мочевым пузырем, установлено (48), что в целом эстрогены значительно улучшали симптомы нарушений мочеиспускания: ургентность, неотложное или стрессовое недержание мочи, боли, никтурию, дизурию, по сравнению с плацебо. Также отмечено улучшение первого позыва на мочеиспускание и увеличение объема мочевого пузыря при терапии эстрогенами. Представленные результаты базируются на обследовании 436 пациенток (236 получали эстрогены, 230 – плацебо). Из методологических неточностей можно отметить использование различных эстрогенов, короткие сроки применения, а также недостаточно четкие критерии отбора пациенток. При анализе влияния путей введения препаратов выявлено, что терапия эстрогенами оказывала значительное улучшение, по сравнению с плацебо, в отношении эпизодов недержания и первого позыва на мочеиспускание. Эстрогены в целом значительно уменьшали частоту ночного мочеиспускания. Отмечен дозозависимый эффект лечения эстрогенами для системного применения. Местная терапия эстриолом оказывала наиболее благоприятное действие на все симптомы нарушений мочеиспускания, локальный путь введения был предпочтительным для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря у женщин в постменопаузе.

Итак, возрастное снижение выработки эстрогенов яичниками, снижение pH среды влагалища и потеря колонизации лактобактериями через ряд механизмов приводят к развитию атрофического вагинита, а также увеличивают вероятность рецидивирующих ИМП, и способствуют развитию расстройств мочеиспускания у женщин в постменопаузе. Различные методы возмещения дефицита эстрогенов оказывают благоприятный эффект на клиническую симптоматику.

Различия в механизме действия эстрогенов, обуславливающие выбор метода терапии

Наличие атрофии мягких тканей урогенитального тракта вследствие эстрогенного дефицита, несомненно, является показанием для патогенетической терапии с использованием заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (51). Выделяют несколько основных типов препаратов для ЗГТ: содержащие эстрогены (монотерапия); комбинация эстрогенов и прогестагенов в циклическом или непрерывном режиме; сочетание эстрогенов с андрогенами; монотерапия прогестагенами или андрогенами (55). Для обеспечения профилактики остеопороза, ишемической болезни сердца и лечения УГР продолжительность применения ЗГТ должна составлять минимум 5-7 лет. В странах Европы среди препаратов для ЗГТ наиболее распространены содержащие в качестве эстрогенного компонента 17β-эстрадиол, эстрадиола-валерат, эстрон и эстрона-сульфат. В последние годы также нашел применение новый класс препаратов – тканеселективных регуляторов эстрогеновой активности (Ливиал). В США больше распространены коньюгированные эстрогены или эквин-эстрогены (55).

Эффективность различных эстрогенов, входящих в состав препаратов для ЗГТ, зависит от дозы, пути введения (энтеральный, парентеральный, интравагинальный), числа эстрогенных рецепторов в различных органах- мишенях, снижения уровня гонадотропинов, метаболизма в печени, влияния на эндометрий и молочные железы, от их сродства с рецепторами и временем удерживания комплекса рецептор-эстроген в клеточном ядре. Эстрадиол и тестостерон после поступления в кровь циркулируют в связанном и свободном состоянии, при этом их биологический эффект определяется несвязанными гормонами (57). Подавляющее количество гормонов связывается β-глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС), или альбумином. В свободном состоянии циркулирует только 1,0% этих гормонов. При гипертиреозе и терапии эстрогенами уровень ГСПС повышен. Кортикостероиды, андрогены, прогестины и гормон роста снижают его синтез в печени (64). В случаях ожирения, гиперандрогении содержание ГСПС снижено, что может вести к повышению концентрации свободного эстрадиола и тестостерона в крови.

При оральном применении препаратов для ЗГТ большая часть стероидов быстро всасывается и метаболизируется в слизистой кишечника, а также с участием печеночных факторов при прохождении через печень (47,54). Так как после приема внутрь валерат-эстрадиол быстро гидролизируется, его доза эквивалентна дозе эстрадиола, а эффекты обоих препаратов идентичны (66). Биологическая активность орального эстрадиола составляет 5%. Его эффективность может быть связана с измененной чувствительностью к незначительным колебаниям уровня эстрадиола, с активным связыванием ГСПС, возможно неполное всасывание препарата при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

При парентеральном введении доставка стероидов во внутренние среды или к очагу поражения осуществляется быстрее и без потерь, позволяет избежать его прохождения через печень, поддерживать стабильный уровень эстрадиола в крови, повысить приемлемость ЗГТ (59). Существует большое количество способов парентерального применения этих препаратов: чрескожный (пластырь, гель), интравагинальный (свечи, таблетки, мазь), назальный, инъекционный (внутримышечный, внутривенный, подкожный имплант).

Препараты, содержащие эстриол, биологически менее активны, однако обладают выраженным кольпотропным эффектом и используются для интравагинального введения при лечении УГР. При этом наибольшее значение имеют механизмы локальной диффузии и вагинальной абсорбции. Локально применяемые формы эстриола могут достигать структур мочеполового тракта (например, мочевой пузырь, уретра) и через общий кровоток, всасываясь в месте введения. При интравагинальном применении гораздо меньше эстриола подвергается метаболизму, чем при приеме внутрь: 20% его дозы появляется в виде неконъюгированных стероидов в крови. Эпителий влагалища участвует в метаболизме местно введенных эстрогенов в катехол-эстрогены, которые способны связываться с рецепторами эстрогенов, но в меньшей степени, чем эстрадиол. Кроме того, эстрогены стимулируют также эпидермальный фактор роста и индуцируют маточный лактоферрин, улучшающий, в свою очередь, их абсорбцию (46) .

Почему для локальной терапии из всех женских половых гормонов применяется именно эстриол? Эстриол представляет одну из фракций натуральных эстрогенов (кроме эстриола к ним относят эстрадиол и эстрон). Как известно, тропность рецепторов к гормонам связана с длительностью их взаимодействия. Ключевым отличием эстриола от других эстрогенов является то, что он при местном применении селективно связывается с рецепторами тканей мочеполовых путей на 2-4 часа и не успевает оказать системного действия на другие органы-мишени, в частности на эндо- и миометрий. Для развития пролиферативных изменений в эндометрии эстроген должен быть связанным с рецептором более, чем на 6 часов, для пролиферации же эпителия влагалища и уретры достаточно 2-4 часов. Этого времени недостаточно для развития утеротропного эффекта, сопровождающегося пролиферацией эндометрия, и напротив, достаточно для того, чтобы развился полноценный вагинотропный и уротропный эффект, то есть пролиферация многослойного плоского эпителия влагалища и уретры. Исходя из этого, эстриол обладает избирательной активностью в отношении урогенитального тракта. Следовательно, при вагинальном применении эстриола не требуется добавления прогестагенов (3,13). Местное вагинальное применение эстриолсодержащих препаратов является безопасным и эффективным подходом к предотвращению и лечению урогенитальных расстройств. Многочисленные исследования показали, что введение препаратов эстриола местно интравагинально улучшает пролиферацию слизистых оболочек влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря, стимулирует размножение лактобактерий и снижает рН влагалища, что в результате ведет к уменьшению колонизации энтеробактериями (3,13,16).

Результаты некоторых открытых небольших контролируемых исследований подтверждают и эффективность оральной эстрогенотерапии при рецидивирующей ИМП (60). Однако в исследовании более, чем 23 тысяч женщин в постменопаузе, получавших оральную эстрогенотерапию, отмечено двухкратное увеличение риска возникновения первого эпизода ИМП (14). Следовательно, действие оральной эстрогенотерапии на первый и повторные эпизоды ИМП у женщин в постменопаузе недостаточно изучены, постоянно обсуждается роль ЗГТ и при терапии НМ.

Накопленный опыт показывает, что при СНМ использование ЗГТ весьма эффективно, но для этих целей требуется не менее 6-9 месяцев лечения и более. Положительное влияние ЗГТ при СНМ обуславливается увеличением функциональной длины уретры за счет улучшения трофики ее тканей. Некоторые авторы рассматривают СНМ как следствие травм промежности в родах и несостоятельности мыщц тазового дна, поэтому рекомендуют использовать ЗГТ только как возможный этап подготовки к операции или применения препаратов в послеоперационном периоде. По-видимому, принципиальных разногласий не существует, а лечебная тактика (консервативная, хирургическая) подбирается индивидуально в каждом конкретном случае (3,10,29,30,38).

Методы патогенетической терапии урогенитальных расстройств

Почему мы говорим о патогенетической терапии? Потому, что ключевым фактором всех патогенетических механизмов развития возрастных расстройств со стороны мочеполового тракта является снижение выработки эстрогена в яичниках. С одной стороны, такое снижение обуславливает снижение пролиферации эпителия урогенитальных и других органов. Так как эпителий постоянно слущивается, а нового эпителия не развивается, со временем уменьшается количество слоев эпителия. Уменьшается количество гликогена, необходимого для выработки молочной кислоты, как следствие, снижается количество лактобацилл, которые перерабатывают этот гликоген в молочную кислоту, вплоть до полного исчезновения. Из-за отсутствия молочной кислоты происходит повышение pH содержимого влагалища, что открывает ворота для заселения энтеробактериями и другой патогенной флорой. Возбудители инфекции могут вызывать вагинит, или, при восхождении инфекции, уретрит и цистит. Другим фактором является связанное с дефицитом эстрогенов нарушение кровоснабжения и иннервации вплоть до ишемии. Это влечет за собой, во-первых, сухость влагалища и отсутствие слизистой пробки в уретре, являющейся физическим препятствием для восхождения инфекции. Во-вторых – нарушение тонуса мышц таза, растяжение тазовых связок, что ведет к опущению органов и недержанию мочи (2,13,19,22,26).

Если центральная роль в патогенезе всего многообразия проявлений атрофии урогенитального тракта у женщин в постменопаузе отводится дефициту эстрогенов, то базовой основой терапии должна быть эстрогензамещающая терапия. При сочетанных симптомах, приливах, должна использоваться системная ЗГТ традиционными эстрогенами, или терапия препаратом Ливиал ® . При изолированных симптомах урогенитальной атрофии, при отсутствии показаний, наличии противопоказаний к системной ЗГТ, а также при нежелании женщины применять системную ЗГТ используется местные формы эстрогенов.

Препаратом выбора является Овестин ® , который содержит эстриол - наиболее безопасный и избирательно действующий из всех эстрогенов. Другие методы лечения обеспечивают лишь симптоматическую терапию, т.е. купируют тот или иной симптом, свойственный эстрогензависимым урогенитальным расстройствам, но каждый из них может применяться в сочетании с различными формами препарата Овестин ® . Это относится и к антибактериальной терапии при присоединении инфекции, рецидивирующих циститах и цистоуретритах. Негормональная терапия антагонистами адренорецепторов, модуляторами рецепторов нижних мочевых путей обеспечивает вазодилатирующий эффект, расслабление гладкомышечной мускулатуры и улучшение кровенаполнения сосудов, вследствие чего увеличивается увлажнение влагалища. Овестин ® в составе комплексной медикаментозной терапии оказывает существенное влияние на ее эффективность.

Хирургические методы сводятся в настоящее время к коррекции опущения органов малого таза и к коррекции недержания мочи. В последнее время широкое распространение получают так называемые слинговые операции – малоинвазивные вмешательства свободной синтетической петлей, когда проленовая петля проводится в надлобковую область и обеспечивает поддержку уретры. При оперативных вмешательствах пред- и послеоперационная терапия кремом или свечами Овестин ® также существенно улучшает исход и время реабилитации. Когда операция противопоказана, применяют различные методы восстановительной терапии (комплексы упражнений, электромиостимуляция и т.д.), а также различные пессарии для поддержки органов малого таза. В этом случае Овестин ® также показан к совместному применению с целью предупредить развитие пролежней, вагинитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта (14,31,32,41).

Безопасность применения и возможности сочетания с другими лекарственными средствами

Безопасность применения эстриола обусловлена его уникальным механизмом действия. Эстрадиол взаимодействует с рецептором больше 6 часов, что опасно пролиферацией эндометрия матки. Это нежелательный побочный эффект, чреватый развитием эндометриоза, рака матки. Эстриол же взаимодействует от одного до четырех часов, т.е. меньше шести часов, необходимых для развития гиперпластических процессов. Благодаря этому он обеспечивает исключительно пролиферацию многослойного плоского эпителия влагалища и урогенитального тракта, то есть тот положительный эффект, который необходим для лечения изолированных урогенитальных расстройств.

Однако необходимо отметить, что, увеличить время взаимодействия с рецепторами очень легко: достаточно проводить терапию эстриолом не один, а два или три раза в сутки. Комплексы «эстриол-рецептор» постоянно будут находиться в ядре клетки, и разовьется утеротропный эффект с пролиферацией эндометрия. Поэтому необходимым условием терапии эстриолом является его прием не больше одного раза в сутки для обеспечения его избирательного действия на мочеполовые пути, что составляет основу патогенетической терапии урогенитальных расстройств (4,12,15,19,27).

При ургентных расстройствах мочеиспускания и смешанных формах НМ в последние годы широкое распространение получила медикаментозная терапия оксибутинина гидрохлоридом и толтеродином (Детрузитол ® , Пфайзер), которые снижают частоту мочеиспусканий и императивных позывов за счет уменьшения максимального давления детрузора и увеличения емкости мочевого пузыря. Показано, что при использовании этих препаратов нередко возникают побочные эффекты (сухость во рту, иногда тошнота и др.), причем эти явления более выражены при использовании оксибутинина. Толтеродин обладает более целенаправленным механизмом действия, его эффективность проявляется практически сразу же с момента применения в небольших терапевтических дозах.

При пероральном или интравагинальном применении препаратов для ЗГТ у женщин с рецидивирующими УГР в постменопаузе необходимо учитывать наличие или отсутствие дисбиоза кишечника и/или влагалища. Известно, что при этих состояниях всасывание из кишечника препаратов для ЗГТ может быть затруднено (синдром мальабсорбции). Аналогичные изменения во влагалище также могут снижать диффузию или абсорбцию лекарственных средств, поэтому с точки зрения повышения эффективности лечения вагинитов способ введения препарата представляется крайне важным. Соответственно особенностям кинетики гормональных препаратов при разных способах введения различается и биодоступность последних, которая высока при парентеральном и относительно низка при пероральном приеме. Более того, длительное энтеральное применение гормональных препаратов в условиях дисбиоза кишечника может оказывать дополнительное неблагоприятное влияние на его микрофлору, усугубляя нарушения колонизационной резистентности. Поддержание нормобиоценоза кишечника или его восстановление является необходимым условием при пероральном применении ЗГТ для лечения УГР в перименопаузе.

Еще одной проблемой применения препаратов ЗГТ является проблема соответствия дженериков (воспроизведенных копий) и оригинальных лекарственных средств. При точном соблюдении технологии производства дженерик должен иметь тот же терапевтический эффект, что и оригинальный препарат. Однако на практике это не всегда так (24). С одной стороны, этому способствует упрощенная, в сравнении с таковой за рубежом, регистрация дженериков в России: допускается отличие биоэквивалентности воспроизведенной копии от оригинального препарата на довольно большое значение – 5%, причем для регистрации достаточно только данных о биоэквивалентности, а сравнение клинической эффективности и безопасности оригинального препарата и его копии проводить необязательно. Между тем, в зарубежных и российских клинических сравнительных исследованиях доказаны различия в эффективности ряда дженериков и оригинальных средств. Различия могут быть обусловлены и не активным веществом, а дополнительными компонентами, входящими в состав свечей или в основу крема (нередко производители дженериков используют наиболее дешевые компоненты). Они могут влиять на время и интенсивность проникновения активного вещества через слизистую, вызывать аллергические реакции и т.д.

Итак, при изолированных урогенитальных нарушениях, в том числе ИМП, а также при наличии противопоказаний к системной ЗГТ или нежелания пациентки ее применять, препаратами первой линии для профилактики и терапии постменопаузальных расстройств становятся препараты для локального применения, содержащие эстриол (Овестин ®), который в силу своего механизма связывания с рецепторами обладает тропностью к тканям мочеполового тракта и не оказывает системного действия. Этими факторами обусловлена безопасность применения крема и свечей Овестин ® .

Клинический опыт применения эстриола при урогенитальных расстройствах у женщин в постменопаузе

Эстриол, как уже было приведено выше, является действующим веществом препарата Овестин ® . Препарат Овестин ® выпускается в следующих лекарственных формах: вагинальные суппозитории 0,5 мг (№15); крем 0,1%-15,0 с аппликатором для введения во влагалище (одна доза соответствует 0,5 мг), и таблетки 2 мг (№30). Это позволяет выбрать удобную для применения форму. При местной терапии эстриолом лечебная доза составляет 0,5 мг ежедневно в течение 2-3 недель. После этого пациента можно переводить на поддерживающую дозировку 0,5 мг 1-2 раза в неделю (14). При использовании препарата Овестин ® уже через 3-4 недели отмечалось улучшение расстройств мочеиспускания, зуда, сухости, жжения, диспареунии, улучшение кольпоскопической картины, улучшение показателей зрелости слизистой влагалища (4,14,25,29).

Однако, лишь длительное применение эстриола позволяет улучшить кровоснабжение, мышечный тонус, биохимические процессы, что в конечном итоге эффективно предупреждает рецидивы ИМП. Это предполагает пожизненное применение местных форм эстриола, что возможно благодаря его безопасности (2,13,29). Кратковременность действия на рецепторы, отсутствие влияния на матку, эндометрий, молочные железы, в то же время усиление созревания и размножения клеток эпителия влагалища и вульвы позволяют, по мнению ряда авторов, применять местные формы эстриола для лечения вульвита, синехий малых половых губ даже в детской практике, хотя это и не отражено как показание в инструкции по медицинскому применению препарата Овестин ® (5,14).

При гинекологическом исследовании женщин в постменопаузе часто выявляется истончение эпителия, субэпителиальные сосуды стромы легко кровоточат при контакте. Однако клинические проявления и жалобы еще отсутствуют, благодаря чему такую картину можно назвать «молчаливая атрофия». По нашим наблюдениям, назначение местных форм препарата Овестин ® до манифестации клинических проявлений позволяет предотвратить их и тем самым снизить обращаемость пациентов по поводу рецидивирующих циститов и других урогенитальных расстройств. В этом случае терапию также продолжают пожизненно, в поддерживающей дозе (13,29,30).

Хотя эстриол абсорбируется после вагинального введения в соответствии с фармакокинетическим профилем, риск достижения его постоянно высокого сывороточного уровня незначителен. Исследования абсорбции показали, что при вагинальном введении 0,5 мг эстриола у здоровых женщин в постменопаузе через 24 часа в сыворотке крови не обнаружено несвязанного эстрогена. В то же время эстриол достаточно хорошо абсорбируется и элиминируется независимо от применения в виде крема, или в виде суппозиториев. Есть мнение, что более высокая абсорбция эстриола наблюдается при высокой степени атрофии слизистой влагалища. В начале терапии возможны незначительные системные проявления действия эстриола, которые снижаются по мере пролиферации слизистой влагалища. Вагинальная аппликация эстриола приводила к нормализации цервиковагинальной слизистой, в то время, как эндометрий оставался неизменным, подтверждая отсутствие какого-либо системного эстрогенного действия. Местные побочные реакции, зуд и жжение, отметили незначительное количество женщин, применявших эстриол вагинально, системных побочных эффектов не отмечено. Эстриол хорошо восстанавливал экологию влагалища, популяцию лактобактерий, рН, также как и улучшал урогенитальные симптомы, обусловленные атрофическими изменениями влагалища и нижних мочевых путей, поэтому опасения о системном воздействии препарата Овестин ® в ходе местной терапии не обоснованы (2,13,30). Следует уделить внимание и действию различных форм препарата Овестин ® . Во-первых, кроме активного вещества – эстриола, в состав препарата входят и вспомогательные вещества. Твердая лекарственная форма, каковой являются вагинальные суппозитории, нередко менее подходит для начала терапии при выраженном истончении слизистой. В этом случае лучше начинать лечение с крема. Имея мягкую консистенцию, основа крема обладает дополнительным увлажняющим эффектом, благодаря чему женщина испытывает меньший дискомфорт. После нескольких дней лечения, когда толщина слизистой несколько увеличилась, женщина может выбирать: продолжать терапию кремом или перейти на свечи (13,14,19).

Приведенные данные литературы подтверждаются результатами выполненных исследований, которые представлены ниже. При этом исходили из известных данных о том, что в случаях хирургической менопаузы падение уровня эстрогенов происходит особенно резко, а в связи с дополнительной операционной травмой влагалища, мочевого пузыря УГР возникают значительно чаще (43). При УГР в постменопаузе недержание мочи (НМ) имеет важное значение для поддержания воспалительного процесса влагалища и, особенно, вульвы вследствие необходимости постоянного проведения гигиенических процедур, и резко снижает качество жизни женщин. Среди основных форм НМ чаще наблюдается стресс-недержание, однако после оперативного вмешательства изменяется анатомия влагалища, мочевого пузыря, снижается их кровоснабжение, что приводит к развитию императивной или смешанной формы НМ (53)

Ранее было убедительно показано, что при необходимости лечения локальных симптомов УГР терапией выбора являются низкодозированные интравагинальные эстрогенные препараты и, в первую очередь, Овестин ® (1,10,13,16,19,29,31,37).

Целью исследования явилась оценка эффективности местной терапии препаратом Овестин ® урогенитальных расстройств (УГР) у больных после хирургической менопаузы

При этом были поставлены следующие задачи:
1. Выяснить частоту рецидивов и клиническое течение УГР у больных в постменопаузе
2. Изучить результаты цитологических и бактериологических исследований содержимого влагалища у больных с УГР
3.Оценить эффективность лечения больных УГР препаратом Овестин ® в постменопаузе.

Для решения этих задач проведено обследование 30 женщин с УГР после хирургической менопаузы, средний возраст составил 45,2±3,8 лет. По роду занятий служащими были - 16 (53,3%), домохозяйками – 11 (36,7%), занимались физическим трудом 3 (10,0%). Длительность менопаузы у всех обследованных была в пределах 3-4 лет. Все обследованные неоднократно на протяжении последних двух лет периодически лечились без особого эффекта в различных лечебных учреждениях, частота рецидивов заболевания достигала 3-4 в год. У обследованных больных УГР чаще всего (43,3%) возникали на фоне различных перенесенных или существующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Среди других сопутствующих заболеваний выявлялись гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен и др. (13,3%), сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы (10,0%), пиелонефрит, цистит (6,7%).

Среди гинекологических заболеваний в анамнезе были миома матки, хронические воспалительные заболевания, аденомиоз и/или их сочетания, а также эктопия шейки матки (30,0%), фиброзно-кистозная мастопатия (26,7%), дисфункциональные маточные кровотечения (13,3%), бесплодие (10,0%) и гиперплазия эндометрия (8,9%).

Показаниями к оперативному лечению чаще всего была миома матки, ее осложнения, а также сочетание с аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия, патологическими изменениями шейки матки, нарушениями функции соседних органов. У 18 (60,0%) была выполнена пангистерэктомия, у 11 (36,7%) - надвлагалищная ампутация матки с придатками, у 1 (3,3%) - удаление яичников.

Необходимо отметить, что у 18 (60,0%) пациенток одновременно с симптомами вагинальной атрофии наблюдались различные формы недержания мочи (НМ): у 7(23,3%) - стресс-недержание мочи (СНМ); у 11 (36,7%) - смешанная форма недержания мочи (СФНМ).

При оценке степени тяжести СНМ использовали классификацию Международного общества недержания мочи (ICS) . Из 7 пациенток со СНМ у 5 был установлен тип 1 , а у 2 – тип 2А по классификации ICS.

При СФНМ у 11 пациенток клиническая картина характеризовалась наличием НМ и присоединением императивных расстройств мочеиспускания (учащенное > 8 в день, ургентность мочеиспускания или неудержание мочи и др.). Интенсивность основных симптомов СФНМ (поллакиурия, цисталгия, никтурия) также определяли по дневнику мочеиспускания (количество эпизодов дневных и ночных мочеиспусканий за 24-48 часов).

Диагноз во всех случаях подтверждался результатами лабораторных и инструментальных методов исследования: микроэкология влагалища (рН-метрия, аминный тест, кольпоцитология, микроскопия мазков, бактериологические исследования). При НМ проводился анализ дневника мочеиспусканий в течение 24-48 часов, которые сопоставлялись с данными комплексного уродинамического исследования. Измеряли уровни гормонов в плазме крови: (эстрадиол - пмоль/л, ФСГ - МЕ/л), выполняли кольпоскопию, маммографию, ультразвуковое исследование органов малого таза.

Критериями включения в исследование являлись необходимость в локальной терапии УГР, наличие одного или сочетания симптомов атрофического цистоуретрита и вагинита, недержания мочи (НМ).

Критериями исключения служили необходимость в проведении системной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и наличие противопоказаний к местному использованию препарата Овестин ® .

В результате обследования 30 больных с УГР, включавшими симптомы вагинальной атрофии и НМ, установлена четкая взаимосвязь между их клиническими проявлениями и хирургической менопаузой, которая и явилась непосредственной причиной возникновения (первые 6 месяцев после операции) или быстрого прогрессирования уже имеющихся УГР. Кроме того, рецидивы заболевания нередко были связаны с ятрогенными ошибками, включавшими нерациональное использование антибактериальных средств и др.

Основные симптомы включали появление патологических белей. Сухость и зуд во влагалище отмечало абсолютное большинство обследованных женщин (100%), а вульвы – каждая вторая (46,7%). Эти изменения часто приводили к диспареунии, которая наблюдалась у 60,0% обследованных.

При осмотре наружных гениталий в 26,7% случаев отмечены множественные ссадины и петехии с выраженной болезненностью вульвы (вульводиния). Часто у этих женщин наблюдали выраженный отек вульвы, болезненность при пальпации, гноевидное или серозное отделяемое, причем частота изменений значительно нарастала у больных в связи с различными формами НМ.

Основные клинические проявления стресс-недержания и смешанной формы недержания мочи у обследованных женщин с УГР включали ряд основных симптомов. Недержание мочи при физической нагрузке явилось основным клиническим симптомом у больных с СНМ, в то время, как при смешанной форме этот симптом встречался только в 5,2% наблюдений.

Симптомы НМ при напряжении чаще сочетались с наличием положительной кашлевой пробы (100,0%) и НМ при половом сношении (42,9%), реже – с поллакиурией (14,3%) и никтурией (14,3%).

Клинические проявления смешанной формы НМ наблюдались на фоне отрицательной кашлевой пробы (100,0%) и чаще сочетались с поллакиурией (90,9 %), никтурией (81,8%), императивным позывом и ургентным НМ (90,9%), обострением состояния при приеме алкоголя или острой пищи (72,7 %), реже – с НМ при половом сношении (36,4%), цисталгией (9,1%) и пролапсом гениталий (9,1%).

Результаты клинического обследования больных сопоставлялись с данными, полученными при бактериоскопии вагинального мазка, рН-метрии вагинального отделяемого, аминного теста и бактериологических исследований, а также комплексного уродинамического обследования.

В результате суммированной оценки бактериологических исследований cодержимого влагалища у 36,7% с УГР была выявлена вагинальная атрофия, у 23,3% - установлен бактериальный вагиноз (БВ), у 20,0% – нормоценоз, у 16,7% – неспецифический вагинит (НВ) и у 3,3% – кандидозный вагинит (КВ).

При бактериоскопии число лейкоцитов, определяемых в мазках из влагалища, у большинства больных (43,3%) было в пределах 7,29 ±0,42 в поле зрения, у каждой четвертой - 16,1 ± 0,2, реже (16,7%) - 27,9 ± 1,31, а 35 и более лейкоцитов (35,3±0,89) - в поле зрения у 4 из 30 пациенток.

При бактериоскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, «ключевые клетки» у больных с БВ были обнаружены у 23 (26,4%) пациенток, при этом их число было незначительным и они встречались не во всех полях зрения. Выявлялась плоскоклеточная атипия неопределенной значимости, напоминающая цервикальную интраэпителиальную неоплазию.

Результаты бактериологических исследований, выполненные для подтверждения диагноза показали, что у женщин с БВ обнаружены различные анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, во всех случаях на фоне отсутствия лакто- и бифидофлоры.

При изучении микрофлоры влагалища у больных с НВ установлено наличие различных аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов, также на фоне отсутствия лакто- и бифидофлоры.

У пациенток с КВ при бактериологическом исследовании содержимого влагалища выделялись грибы рода Candida в концентрации lg 7,5±0,6 КОЕ/мл, присутствовали Escherichia coli, Enterococcus faecalis, и В. Fragilis. Лактобактерии и бифидобактерии отсутствовали.

В таблице 1 представлены результаты комплексного уродинамического исследования (КУД) больных с НМ и сравнения полученных результатов с нормативными показателями в контрольной группе женщин.

Таблица 1. Результаты КУД больных с различными формами НМ.

При этом было установлено значительное повышение детрузорного давления (Рdet) у больных со СФНМ по сравнению с результатами больных со СНМ и контрольной группе (р 0,5).

Функциональная длина уретры (FUL) у больных с СФНМ и СНМ по сравнению с женщинами контрольной группой снижалась. Разница в абсолютных цифрах между исследуемыми группами недостоверна, однако при сравнении данных при СНМ и СМНМ с контрольной отмечено достоверное снижение этого показателя до 2,1±0,2 (р
Максимальное уретральное давление (Pur) у больных со СНМ достоверно снижается (рЛечение больных с УГР в постменопузе проводилось дифференцированно в зависимости от результатов бактериологического исследования содержимого влагалища, наличия недержания мочи и ее формы.

У большинства (56,7%) больных (нормоценоз, вагинальная атрофия) сразу же начиналось лечение препаратом Овестин ® для интравагинального применения по следующей схеме: 1 свеча 7 раз в неделю (ежедневно) в течение 4-х недель, затем 2 раза в неделю в течение 22 недель. Общая продолжительность терапии составила 6 месяцев.

У больных с вагинитами (43,3%) вне зависимости от их этиологии (БВ, НВ, КВ) для устранения воспалительных изменений во влагалище вначале использовалась сорбционно-комплексная терапия, включающая применение двух лекарственных форм кремний-органического сорбента: энтеросгель для перорального применения и - гидрогеля этого препарата для интравагинального использования с пробиотиками (бифидум, лактобактерин, ацилакт, жлемик и др.) в течение 7-10 дней. После санации влагалища назначали Овестин (6 месяцев) по стандартной схеме: 1 свеча 7 раз в неделю (ежедневно) в течение 4-х недель, затем по одной свече 2 раза в неделю в течение 22 недель.

При наличии смешанной формы НМ у 11 больных интравагинальное введение препарата Овестин ® (стандартная схема в течение 6 месяцев) сочетали с пероральным назначение толтеродина. Клинико-лабораторный контроль эффективности проводимой терапии осуществляли через 3 и 6 месяцев терапии.

После курса терапии свечами Овестин ® при повторном цитологическом обследовании не выявлено диспластичного эпителия, свойственного цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Это подтверждает возможность использования препарата Овестин ® в дифференциальной диагностике при сомнительных результатах цитологического обследования. Под действием эстриола атрофичный атипический эпителий созревает и превращается в нормальный плоский эпителий, в то время как цитоморфологические характеристики диспластичных клеток не изменяются.

Представленная терапия позволила практически устранить большинство локальных симптомов и жалоб больных в течение первых трех месяцев от начала терапии. Так, к концу 3 месяца от начала терапии выделения из половых путей у большинства женщин (90,0%) или прекращались, или становились скудными (10,0%), исчезал и неприятный запах. Частота встречаемости сухости и зуда во влагалище уменьшилась в четыре раза, а вульвы – вдвое, что обусловило значительное (у каждой второй) снижение и частоты диспареунии. Исчезали ссадины и петехии в области вульвы, вдвое снижалась частота вульводинии и выраженность ее клинических проявлений.

В результате суммированной оценки проведенных клинико–бактерио-
логических исследований отделяемого влагалища к концу 6 месяца от начала
комплексной терапии у всех 30 обследованных женщин был установлен
нормоценоз.

В результате проводимой терапии свечами Овестин ® удалось значительно улучшить состояние большинства пациенток со СНМ к концу третьего месяца от начала терапии. Эпизодически НМ возникало лишь при значительной физической нагрузке (14%) или при половом сношении (6%), но активность и работоспособность женщин значительно повышались.

Динамика основных клинических проявлений СФНМ на фоне комплексной терапии показала, что частота поллакиурии, никтурии, императивных расстройств мочеиспускания значительно сокращалась уже к концу 3-го месяца от начала терапии. Однако у каждой пятой пациентки возникало кратковременное обострение состояния при приеме алкоголя или острой пищи, что потребовало в качестве дополнительного лечебного воздействия рекомендовать на период до 6 месяцев от начала терапии воздержаться от них.

Длительность приема толтеродина в лечебных дозах определялась индивидуально по клиническим симптомам и результатам КУД, но составляла не менее 3-4 месяцев, затем доза уменьшалась и назначалась поддерживающая терапия.

Фармакоэкономические аспекты профилактики и лечения урогенитальных расстройств

К симптомам нижних мочевых путей (СНМП) относят неотложность, частоту, никтурию, боли, напряжение, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, колебание струи мочи, слабую струю, прерывистое мочеиспускание. Однако, когда мы оцениваем экономическое бремя этих симптомов на пациента и общество в целом, необходимо учитывать затраты, связанные например, с потерей сна вследствие никтурии, изменения в обычной деловой активности вследствие частого мочеиспускания, которые трудно оценить. Общие затраты на лечение СНМП могут быть значительно больше, нежели только на лечение урогенитальных расстройств. Однако, даже если не принимать во внимание субъективные оценки улучшения качества жизни самими пациентами и их родными, а ограничиться простыми критериями разницы в затратах на препараты и обследование, преимущества терапии эстриолом остаются очевидными.

Так в исследовании Raz R., Stamm W. (88) показано, что при лечении пациенток эстриолом, по сравнению с группой, получавшей плацебо, количество эпизодов обострений инфекций мочевых путей было, соответственно, 0,5 и 5,9 на пациентку в год. Среднее количество дней применения антибактериального лечения на одну пациентку, получавшую эстриол, было 6,9 ± 1,1, тогда как в группе плацебо - 32,0 ± 7,8 (р
В последние годы в России также были предприняты фармакоэкономические исследования (ФЭИ) терапии урогенитальных расстройств в постменопаузе. В последнем доступном для анализа исследовании Лединой А.В., Куликова А.Ю., Толкушина А.Г, 2009 г. (20) изучались только прямые затраты с использованием метода «затраты-эффективность». Сравнивали профилактику инфекций мочевых путей (рецидивирующих циститов) у женщин в постменопаузе кремом Овестин ® , содержащим эстриол, с лечением одним из самых дешевых антибиотиков – ципрофлоксацином. Хотя упаковка ципрофлоксацина стоит гораздо меньше крема Овестин ® , эпизоды рецидивирующего цистита в течение года беспокоят женщину, не использующую Овестин ® , в 11 раз чаще. Это влечет за собой расходы на оплату консультаций специалистов (гинеколог; уролог) и обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, микробиологическое исследование мочи) согласно утвержденным стандартам. Исследователи выявили, что даже без учета косвенных затрат профилактика урогенитальных расстройств кремом Овестин ® , является экономически и клинически оправданной: экономическая выгода составила 6731,48 руб. на 1 человека в год). Таким образом, терапия местными формами препарата Овестин ® является высокоэффективным методом лечения и профилактики заболеваний нижних отделов урогенитального тракта, вызванных возрастным дефицитом эстрогенов.

Следует отметить, что в доступных для анализа ФЭИ учитывались только объ¬ективные и легкоизмеримые показатели прямых затрат. Непрямые затраты, такие, как издержки, связанные со снижением или утратой трудоспособности, снижением либидо и психосоциальным дискомфортом женщины и членов ее семьи не учитывались. Оценка этих показателей крайне актуальна и может являться темой для дальнейших научных исследований. Возможно, с учетом данных факторов эффективность применения местных форм эстриола при лечении и профилактике уроге¬нитальных расстройств у женщин климактерического периода будет еще более значимой (20).

Овестин ® – единственный в России препарат для местной терапии УГР, имеющий разные формы (крем, вагинальные суппозитории). Аспекты выбора формы исходя из тяжести клинических проявлений рассматривались выше (при выраженной атрофии целесообразно начинать лечение с крема, а по мере снижения выраженности клинических проявлений выбирать наиболее удобную форму). С экономических позиций, особенно в условиях продолжающегося кризиса и ограниченного бюджета, что не редкость для пациентов в пред- и пенсионном возрасте, женщина также может выбирать: продолжать терапию кремом (более экономичной формой) или перейти на более удобные в применении свечи Овестин (13,20,30).

Заключение

Терапия эстрогенами широко используется для лечения симптомов нарушения мочеиспускания нижних мочевых путей у женщин в постменопаузе. Мочевая и половая системы у женщин имеют общее эмбриональное происхождение, а рецепторы к эстрогенам локализуются в нижних мочевых путях. Исходя из этого, эстрогены при интравагинальном введении эффективно влияют на функцию нижних мочевых путей. Дефицит эстрогенов является одним из основных моментов в патогенезе рецидивирующей ИМП у женщин в постменопаузе, особенно после гинекологических операций. Хирургическая менопауза в течение 6 месяцев приводит к развитию урогенитальных расстройств (УГР), включающих симптомы вагинальной атрофии и недержания мочи: СФНМ доминирует (61,1%), по сравнению со СНМ (38,9%). Среди больных с УГР в постменопаузе при суммированной оценке бактериологических исследований cодержимого влагалища у 36,7% выявлена вагинальная атрофия, у 43,3% - установлен вагинит различной этиологии, и только у каждой пятой – нормоценоз.

При отсутствии выраженных менопаузальных проявлений, достаточных показаний к системной ЗГТ, или же при нежелании пациентки ее использовать, местная терапия эстриолом позволит безопасно и эффективно предотвратить эпизоды ИМП и другие урогенитальные расстройства. Эстриол имеет относительно короткий период действия и незначительный риск осложнений. Терапевтический и профилактический эффект действия эстриола на урогенитальную инфекцию является поразительным. Этот подход может быть альтернативой длительной поддерживающей антибактериальной терапии при профилактике рецидивов ИМП (62). Интравагинальное применение препарата Овестин ® у больных с УГР в течение 6 месяцев позволяет восстановить биоценоз влагалища и устранить СНМ, а комбинируя его с толтеродином - и императивные расстройства мочеиспускания.

В случаях, когда симптомы недержания мочи нарастают или связаны с инфекцией мочевых путей (ИМП), закономерно предположить, что локальная эстрогенотерапия улучшит это состояние. С другой стороны, если недержание мочи у женщины существовало с детства, возникло после родов или операции, очень мало надежды на то, что только эстрогенотерапия улучшит или уменьшит инконтиненцию, необходимы комплексные меры. Терапия эстрогенами, несомненно, будет иметь благоприятное влияние на симптомы инконтиненции у женщин, особенно если не имеется чисто механической причины недержания мочи (31,38).

Фармакоэкономические преимущества терапии местными формами препарата Овестин ® очевидны: затраты на предупреждение развития симптомов ниже, чем на их лечение (4-х упаковок крема Овестин ® хватает на год терапии в поддерживающей дозировке), применение простое, пациентка меньше страдает и применяет меньше лекарственных препаратов. С точки зрения антибактериальной терапии ИМП имеются преимущества и в том, что при уменьшении применения антибиотиков снижается риск селекции мультирезистентных микроорганизмов. В условиях стационара уменьшение количества ИМП уменьшает потенциальные источники инфекции, благодаря чему снижается нагрузка на медицинский персонал.

При наличии «молчаливой атрофии» слизистой целесообразно назначение местных форм препарата Овестин ® с целью предотвращения развития клинических симптомов урогенитальных расстройств. Результаты выполненных исследований свидетельствуют также о том, что после хирургического удаления яичников показано назначение крема или свечей Овестин ® интравагинально для профилактики УГР. Ошибочно полагать, что потенциальные пациентки для назначения местной терапии эстриолом – это женщины в глубоко пожилом возрасте. Практика показывает, что и в 45 лет уже могут встречаться расстройства в мочеполовой сфере, обусловленные дефицитом эстрогенов.

Важным моментом является необходимость активного расспроса женщины о наличии у нее проблем с урогенитальным трактом. В силу сформировавшихся в прошедшую эпоху жизненных взглядов женщины нередко не придают значения («это нужно пережить») или не рассказывают о проблемах «в интимной сфере» как близким, так и лечащему врачу. Даже при наличии существенных жалоб ряд женщин признает проблему с мочеполовой системой только после нескольких целенаправленных вопросов со стороны специалиста (8,9,33,34).

Овестин ® также может использоваться для повышения качества онкоцитологической диагностики (14). При сомнительных результатах цитологического исследования после терапии препаратом Овестин ® атрофичный атипический эпителий в отличие от диспластичного созревает и превращается в нормальный плоский эпителий. Необходимо отметить, что терапия эстриолом в поддерживающей дозе должна быть длительной, если ее прекратить после восстановления адекватной микрофлоры и слизистой, то закономерно наступит рецидив ИМП и других урогенитальных расстройств. Оправданно предположить, что такое лечение у женщин в постменопаузе должно продолжаться длительно и непрерывно под контролем врача.

Литература

1. Балан В.Е. Вагинальная атрофия в климактерии. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2009; 3: 44-47.
2. Балан В.Е. Клиническая картина, диагностика и лечение вагинальной атрофии в климактерии. Гинекология. 2009; 2(11): 26-29.
3. Балан В.Е., Есефидзе З.Т., Гаджиева З.К. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств// Consilium

Обращаемость женщин в постменопаузе к гинекологу по поводу урогенитальных расстройств в Москве составляет только 1,5%, в сравнении с 30-40% среди женщин развитых стран. Урогенитальный тракт: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса.

Единое эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, практическим во всех его структурах: мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза. Однако, плотность рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в структурах урогенитального тракта значительно ниже, чем в эндометрии.

1. Преимущественное развитие атрофического а.
   
2. Преобладающее развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Выделение отдельно симптомов атрофического а и цистоуретрита носит условный характер так как в большинстве случаев они сочетаются.

Урогенитальные расстройства, по времени появления их основных клинических проявлений относят к средне-временным. Изолированное развитие урогенитальных расстройств встречается лишь в 24,9% случаев. У 75,1% больных имеется сочетание их с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и снижением плотности костной ткани. Сочетанное развитие урогенитальных расстройств с другими климактерическими нарушениями, определяет тактику заместительной гормонотерапии (ЗГТ, см. препараты ЗГТ).

Основными клиническими проявлениями , атрофического а являются: сухость и во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния (болезнь при половом акте), контактные кровянистые выделения.

Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно - пролиферацию влагалищного эпителия вообще.

Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, а из влагалищного биотопа частично или полностью элиминируется его основной компонент - лактобациллы.

Происходит колонизация вагинального биотопа как экзогенными микроорганизмами, так и эндогенной флорой, возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов. В этих условиях увеличивается риск возникновения инфекционных ов и развития восходящей урологической инфекции, вплоть до уросепсиса.

Помимо нарушения микроэкологии влагалищного содержимого, наблюдается выраженное, вплоть до развития ишемии, нарушение кровоснабжения влагалищной стенки, атрофические изменения в ее мышечных и соединительнотканных структурах, как следствие эстрогенного дефицита. В результате нарушения кровоснабжения резко уменьшается количество влагалищного транссудата, развивается сухость влагалища и диспареуния.

Следствием прогрессирующей атрофии мышечных структур влагалищной стенки, мышц тазового дна, деструктуризации и утраты эластичности коллагена, входящего в состав связочного аппарата малого таза, развивается опущение стенок влагалища, формируется цистоцеле, что может являться причиной неоправданного увеличения частоты оперативных вмешательств.

Диагностика атрофического а:

1. Жалобы больной на:
   • сухость и во влагалище;
   • затруднения при половой жизни;
   • неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые как рецидивирующие ы. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
2. Объективные методы обследования:
   • Расширенная кольпоскопия - при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
   • Цитологическое исследование - определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) - соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15-20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо - о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов.
   • Определение рН - проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1-2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5-5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5-7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.

В настоящее время гинекологи для диагностики степени выраженности атрофических процессов во влагалище широко используют (Индекс Вагинального Здоровья ) имеющий балльную оценку (G. Bochman).

Атрофический цистоуретрит, нарушение контроля мочеиспускания

К проявлениям атрофического цистоуретрита при урогенитальных расстройствах в климактерии относятся так называемые "сенсорные" или раздражающие симптомы:

1. Поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию (более 4-5 эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи.
2. Цисталгия - учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры.
3. Никтурия - учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь).

Развитие симптомов поллакиурии, никтурии и цисталгии у женщин в постменопаузе, зависят от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры и иннервации их.

Сходность строения влагалищного эпителия и уретры определена в 1947 году Gifuentes. Им же доказана способность уротелия к синтезу гликогена.

Учитывая развитие выраженных атрофических явлений в уротелии, развитие "сенсорных" или "раздражающих" симптомов, объясняют повышенной чувствительностью атрофической слизистой уретры, треугольника Лието к попаданию даже минимальных количеств мочи.

Возрастной эстрогенный дефицит отрицательно влияет на кровоснабжение уретры, вплоть до развития ишемии. Следствием этого является уменьшение транссудации, и снижение внутриуретрального давления, 2/3 которого обеспечивается сосудистыми сплетениями и нормальной васкуляризацией уретры.

Развивающиеся в результате эстрогенного дефицита атрофические процессы в уротелии, снижение содержания гликогена в нем, приводит к повышению уровня рН аналогичному при атрофическом е и повышает вероятность развития восходящей урологической инфекции.

Симптомы атрофического цистоуретрита могут встречаться изолированно или сочетаться с развитием как истинного недержания мочи при напряжении, так и смешанного, когда к истинному недержанию мочи при напряжении присоединяется императивный позыв и возникает недержание мочи при позыве или неудержание мочи.

Недержание мочи

Истинное недержание мочи при напряжении и неудержание мочи являются тяжелой патологией, имеющей большое социально-экономическое значение, крайне отрицательно сказывающейся на качестве жизни женщин в климактерии.

По определению Международного Общества по проблемам мочеиспускания (I.C.S.), истинным недержанием мочи при напряжении является непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.

На уровне уретры удержание мочи возможно, когда давление в любой части уретры равняется или превышает сумму внутрипузырного и внутрибрюшного давления, нарастающего при физическом напряжении.

Механизм удержания мочи является сложным и многофакторным, а основные его структуры эстроген - зависимы.

Различное сочетание симптомов атрофического а и цистоуретрита позволило выделить 3 степени тяжести урогенитальных расстройств: легкую, среднюю и тяжелую.

Оценка тяжести урогенитальных расстройств

К легкой степени урогенитальных расстройств (УГР) относятся сочетание симптомов атрофического а и "сенсорных симптомов" атрофического цистоуретрита, без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, жжение во влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, никтурия, цисталгия.

К средней степени тяжести урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического а, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении (тип I, II и lll-а по Международной классификации, или легкая и средняя степень тяжести недержания мочи по Д.В.Кану).

К тяжелой степени урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического а, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.

Тяжелой степени УГР соответствует тяжелая степень недержания мочи по Д.В.Кану и тип II В и III по Международной классификации.

Интенсивность каждого симптома УГР оценивается по 5 балльной шкале Barlow, где 1 баллу соответствуют минимальные проявления симптомов, а 5 баллам - максимальные проявления, отрицательно влияющие на повседневную жизнь.

Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания

1. сновное значение в диагностике атрофического цистоуретрита и недержания мочи имеет тщательно собранный анамнез, данные которого указывают на временную связь возникновения явлений цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи с наступлением климактерия, а также - утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. Кроме того, при сборе анамнеза обращают внимание на число родов, вес рожденных детей, операции наложения акушерских щипцов, вес женщины, прием препаратов, обладающих диуретическим действием.
2. Осмотр женщины в гинекологическом кресле позволяет определить:
   • наличие и степень цистоцеле;
   • состояние мышц тазового дна.
3. Проба Valsalva: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическим кресле, предлагают с силой потужиться: при наличии истинного недержания мочи при напряжении, у 80% женщин проба положительная, о чем свидетельствует появление капель мочи в области наружного отверстия уретры.
4. Кашлевой тест - женщине с полным мочевым пузырем, в положении на гинекологическом кресле, предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле. Диагностическая ценность пробы 86%.
5. Одночасовой прокладочный тест: - определяется исходный вес прокладки. Женщина выпивает 500 мл жидкости и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, подъем и спуск по лестнице). Через час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
   Увеличение веса:
   • <2г - недержания мочи нет.
   • 2-1Ог. - потеря мочи от слабой до умеренной
   • 10-15г - тяжелая потеря мочи
   • >50г - очень тяжелая потеря мочи.
6. Недельный дневник мочеиспусканий (заполняется пациенткой). Используется для определения тяжести недержания мочи.
7. Уродинамическое исследование:
   • урофлоуметрия, неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря и судить, такимйбразом, о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры.
   • комплексное уродинамическое исследование, предусматривающее синхронную регистрацию колебаний внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определение состояния замыкательного аппарата уретры.
   • профилометрия уретры - определение максимального уретрального давления.

Влияние эстрогенного дефицита на сексуальную активность женщин в постменопаузе

Сексуальная функция представляет собой комбинацию различных биологических, межперсональных и социально-культурных факторов. До наступления менопаузы у большинства людей устанавливается структура сексуального поведения, в котором сбалансированы сексуальные желания, активность и ответные реакции. Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе часто снижают сексуальную активность женщины из-за диспареунии, недержания мочи, отсутствия сексуального желания и оргазма. Как результат этой сексуальной дисфункции в последней трети жизни могут развиваться психологические расстройства, депрессии, приводящие к конфликтам в семье и последующему ее распаду.

Яичниковые гормоны - эстрогены, прогестероны, андрогены играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения. Значение эстрогенов в сексуальном поведении у женщин заключается в предотвращении атрофических процессов во влагалище, усилении вагинального и бульварного кровообращения, а также поддержании периферического сенсорного восприятия и благотворного их влияния на ЦНС. Действие эстрогенов на нейрофизиологию, сосудистый тонус, рост и метаболизм клеток урогенитальной системы дает биологическое объяснение изменения сексуальной активности в постменопаузе в отсутствие ЗГТ. Причинами этих изменений являются:

• снижение кровоснабжения вульвы и влагалища;
• атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии;
• потеря тонуса уретры;
• уменьшение влагалищного транссудата;
• уменьшение или отсутствие секреции бартолиниевых желез;
• отставание по времени клиторической реакции;
• недостаток увеличения размеров молочных желез во время сексуальной стимуляции;

Наиболее частыми специфическими жалобами постменопаузальных женщин являются:

• снижение сексуального желания
• сухость и во влагалище
• диспареуния
• снижение частоты и интенсивности оргазма.

Лечение урогенитальных расстройств у женщин в климактерии

Эстрогенный дефицит - установленная и доказанная многочисленными исследованиями причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте.

Механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта проявляется следующим образом:

1. Введение эстрогенов вызывает пролиферацию влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.
2. Под действием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудация и ее эластичность, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности.
3. Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи.
   Следствием этого воздействия является увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении.
4. Эстрогены повышают сократительную активность детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную - адренергическую стимуляцию.
5. Эстрогены улучшают кровообращение, трофику и сократительную активность мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.

Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами, что является одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

Гормонозаместительная терапия (ЗГТ) урогенитальных расстройств может осуществляться как препаратами с системным, так и с местным действием (см. препараты ЗГТ). К системной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормонозаместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол - эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта.

Выбор препарата ЗГТ

Выбор системной или местной (ЗГТ) для лечения урогенитальных расстройств является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, а также - необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза. Выбор терапии зависит от степени тяжести урогенитальных расстройств.

Местная терапия используется в следующих ситуациях:

• Наличие изолированных урогенитальных расстройств;
• Наличие заболеваний, требующих осторожности в назначении системной ЗГТ (астма, выраженный , ).
• В случае отсутствия достаточного эффекта от системной гормонозаместительной терапии. (У 30-40% женщин, при применении системной терапии симптомы атрофического а и цистоуретрита купируются не полностью). В этой ситуации возможно сочетание как системной, так и местной терапии.