Клинический протокол заболевания щитовидной железы при беременности. Методы проведения скрининга щитовидной железы и его особенности. Тактика лечения и мониторинг беременных с гипотиреозом

В.В.Фадеев

ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

В.В. Фадеев - доктор мед. наук, профессор кафедры эндокринологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, зам. директора ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

(Stagnaro-Green A., Abalovich M, Alexander E. et al. Guidelines of the American thyroid association the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1081-1125).

чена недостаточно, что, очевидно, связано с этическими ограничениями на проведение исследований с участием беременных женщин. Многие положения этих рекомендаций достаточно спорны и будут обсуждаться ниже.

В этой статье приведен собственный перевод этих рекомендаций и даны некоторые комментарии к ним. Комментарии автора этой публикации выделены другим шрифтом. Сам перевод рекомендаций выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами.

Описание

Уровень A

Уровень B Уровень C

Уровень D

Уровень I

Строгая рекомендация, свидетельствующая о том, что ее выполнение связано с очевидным позитивным влиянием на здоровье пациента. Базируется на высокой доказательности, при этом польза от ее выполнения значительно превышает риск

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович - 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. E-mail: [email protected]

Необходимо использовать триместр-специфические референсные диапазоны для уровня тиреотропного гормона (ТТГ), которые разработаны на популяции с нормальным уровнем потребления йода.

При отсутствии в лаборатории триместр-специфи-ческих референсных диапазонов для уровня ТТГ рекомендуется использовать следующие: I триместр 0,1-2,5 мЕд/л, II триместр 0,2-3 мЕд/л, III триместр 0,3-3 мЕд/л.

Уровень I.

Комментарий. Пожалуй, самая дискуссионная рекомендация, которая на самом деле обсуждается уже достаточно давно. Проблема состоит в том, что она входит в некоторое противоречие с 8-й рекомендацией. Возникает закономерный вопрос о том, для чего утверждать новые референсные диапазоны, если после этого не даются четкие рекомендации о назначении заместительной терапии. Хотя 9-я рекомендация отчасти выходит из этого положения. Обратите внимание на то, что этой рекомендации присвоен лишь уровень I.

Оптимальным методом определения уровня свободного Т4 во время беременности является жидкостная хроматография - тандем-масс-спектрометрия

Если определение уровня св. Т4 с помощью LC/MS/MS невозможно, это рекомендуется делать с использованием доступных методик, принимая во внимание их недостатки. Уровень ТТГ является более надежным тестом для оценки функции ЩЖ во время беременности по сравнению с любыми методами определения уровня св. Т4.

В связи со значительной вариабельностью результатов определения св. Т4 с помощью разных методов необходима разработка методспецифических и три-местрспецифических референсных диапазонов для уровня св. Т4.

Уровень В.

Комментарий. Ситуация с определением во время беременности уровня св. Т4, как известно, еще более проблемна, чем с определением ТТГ, что и отражают рекомендации 3-5. Совершенно очевидно, что масс-спектрометрия для

клиницистов практически недоступна. Если же говорить о привычных иммунометрических методах определения св. Т4, то в общем и целом можно сказать, что большинство из них будет занижать реальный уровень св. Т4 у женщины, при этом степень такого занижения будет прогрессивно увеличиваться по мере увеличения сроков беременности. В итоге именно это может привести к так называемой изолированной гестационной гипотироксинемии, о которой будет сказано ниже. Опять же подчеркивается, что как вне, так и во время беременности уровню ТТГ нужно доверять больше, чем уровню св. Т4.

При явном гипотиреозе во время беременности необходимо лечение. Явным гипотиреозом следует считать ситуацию, когда у женщин уровень ТТГ превышает триместр-специфические референсные диапазоны и определяется сниженный уровень св. Т4 или же когда уровень ТТГ превышает 10 мЕд/л независимо от уровня св. Т4.

Изолированная гипотироксинемия во время беременности лечения не требует.

Уровнь С.

Комментарий. Изолированная гестационная гипотироксинемия - это ситуация, когда у пациентки определяется сниженный уровень св. Т4 при нормальном ТТГ. Это связано с несовершенством рутинных методов определения св. Т4. На фоне прогрессирующего увеличения уровня ти-роксинсвязывающего глобулина, по мере увеличения срока беременности будет происходить постепенное искусственное занижение реального уровня св. Т4, который в ряде случаев может оказаться ниже референсного (обычно около 11 пмоль/л). Такая ситуация нередко вызывает волнение как пациента, так и врача. Как указано, назначения заместительной терапии в этой ситуации не требуется.

Субклинический гипотиреоз ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода. Тем не менее в связи с отсутствием результатов рандомизированных контролируемых исследований на сегодняшний день недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать всем пациенткам назначение терапии ле-вотироксином ^-Т4) при субклиническом гипотиреозе и отсутствии циркулирующих антител к ЩЖ. Уровень I.

Комментарий. В общем и целом достаточно логично - у гипотиреоза должно быть то, что называется материальным

субстратом, т. е. аутоиммунный тиреоидит как его основная причина. Если в ЩЖ нет никаких изменений по данным УЗИ и нет циркулирующих антител к тиреоидной перок-сидазе (АТ-ТПО), то с чем связано повышение уровня ТТГ? С другой стороны, как быть с предложенными выше новыми референсными диапазонами, в соответствии с которыми субклинический гипотиреоз необходимо диагностировать при ТТГ, превышающем 2,5 мЕд/л. К сожалению, это противоречие пока неразрешимо и практическим врачам сложно дать более конкретные рекомендации. Следует заметить, что клиницисты при диагностике заболеваний ЩЖ во время беременности целиком зависимы от качества работы гормональной лаборатории.

Женщинам с субклиническим гипотиреозом при наличии циркулирующих АТ-ТПО показана заместительная терапия L-T4.

Рекомендованным методом лечения гипотиреоза во время беременности является назначение таблети-рованных препаратов L-T4. Настоятельно не рекомендуется использовать какие-либо другие препараты, такие как L-Tз или экстракты ЩЖ.

Целью назначения L-T4 является нормализация уровня ТТГ у матери соответственно триместр-специ-фическим референсным диапазонам (0,1-2,5 мЕд/л в I триместре, 0,2-2 мЕд/л во II триместре и 0,3-3 мЕд/л в III триместре).

Если женщине с субклиническим гипотиреозом исходно не была назначена заместительная терапия, необходимо динамическое наблюдение с целью выявления прогрессирования гипотиреоза до явного. Для этого проводится определение уровня ТТГ и св. Т4 каждые 4 нед на сроке до 16-20 нед и хотя бы один раз между 26-й и 32-й неделей. Такой подход не изучался в проспективных исследованиях.

Уровень I.

Комментарий. На мой взгляд, эта рекомендация звучит несколько зловеще - возникает ощущение, что проще эту заместительную терапию назначить, а не кропотливо и подозрительно заниматься изучением функции ЩЖ в динамике. Наряду с частыми визитами к эндокринологу и информацией о гипотиреозе, почерпнутой из интернета, это не может не отразиться на психологическом состоянии пациентки.

Если пациентка уже получает заместительную терапию по поводу гипотиреоза, при наступлении беременности ей необходимо сразу увеличить дозу L-T4 на 25-30% уже при задержке менструального цикла или при положительном домашнем тесте по тест-полоске. Фактически такое повышение дозы соответствует приему девяти суточных доз L-T4 в неделю (29% повышение).

Степень увеличения дозы L-T4, которая во время беременности обеспечит поддержание нормального уровня ТТГ, значительно индивидуально варьирует: одним женщинам достаточно добавить всего 10-20%, тогда как другим может понадобиться 80% увеличение дозы. Это может зависеть от этиологии гипотиреоза, а также от уровня ТТГ до наступления беременности.

Пациенткам с гипотиреозом, которые уже получают заместительную терапию и планируют беременность, до зачатия необходимо оптимизировать заместительную терапию таким образом, чтобы уровень ТТГ был меньше 2,5 мЕд/л. Низконормальный уровень ТТГ до зачатия снижает риск его повышения в I триместре беременности.

Уровень В.

Комментарий. Интересно, что этой рекомендации присвоен уровень В, хотя налицо ее явное противоречие с предшествовавшими. Возникает вопрос: почему если у пациенток с уже диагностированным гипотиреозом на фоне терапии Ь-Х, нужно добиваться уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л (с уровнем доказательности В!!!), тогда как если гипотиреоз еще вроде как не диагностирован (хотя и на это есть рекомендация 2) и женщина не получает Ь-^, то нет веских оснований снижать ТТГ, т.е. вообще назначать Ь-^, если он находится в пределах 2,5-4 мЕд/л? (см. рекомендацию 8). То есть очевиден “двойной стандарт”: если уж назначили, то снижайте ТТГ ниже 2,5 мЕд/л, но веских оснований для назначения при ТТГ больше 2,5 мЕд/л вроде бы как нет. В качестве “спасительной соломинки” предлагается носительство АТ-ТПО (рекомендация 9). Практические врачи конечно предпочитают большую ясность, но, увы, в этом вопросе ее нет и в международных рекомендациях.

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию Ь-^, уровень ТТГ рекомендуется определять 1 раз в 4 нед в первой половине беремен-

ности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата.

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию Ь-^, уровень ТТГ между 26-й и 32-й неделей беременности необходимо оценить как минимум однократно.

После родов доза Ь-Т4 должна быть уменьшена до той, которую пациентка принимала до беременности. Уровень ТТГ нужно дополнительно определить через 6 нед после родов.

В процессе лечения пациенток с адекватно компенсируемым гипотиреозом нет необходимости проводить какие-либо другие исследования (такие, как динамическое УЗИ плода, антенатальные тесты и/или определение каких-либо показателей в пуповинной крови), если для них нет своих дополнительных показаний.

У женщин с эутиреозом, которые не получают Ь-^, при носительстве антител к ЩЖ необходим мониторинг ее функции с определением уровня ТТГ каждые 4 нед в первой половине беременности и хотя бы 1 раз между 26-й и 32-й неделей.

Отдельные рандомизированные клинические исследования продемонстрировали снижение вероятности развития послеродового тиреоидита у жен-щин-носительниц АТ-ТПО на фоне терапии препаратами селена. В дальнейшем не было выполнено работ, которые бы подтвердили или опровергли эти данные. В настоящее время терапия препаратами селена беременным женщинам с циркулирующими АТ-ТПО не рекомендуется.

Уровень С.

При выявлении подавленного уровня ТТГ в I триместре (менее 0,1 мЕд/л) у всех пациенток необходимо определить св. Т4; оценка уровня общего Т3

и уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) может помочь в дифференциальной диагностике ги-пертиреоза.

Достаточных аргументов в пользу того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать УЗИ ЩЖ для дифференциальной диагностики гипертиреоза во время беременности нет.

Уровень I.

Комментарий. В общем и целом с этим нельзя не согласиться, поскольку УЗИ вряд ли окажется решающим методом дифференциальной диагностики гестационного физиологического гипертиреоза и болезни Грейвса (БГ). В США к показаниям к УЗИ относятся не так легкомысленно, как в Европе и особенно в нашей стране.

Сканирование с радиоактивным йодом или оценка захвата радиоактивного йода во время беременности проводиться не должны.

Достаточными при гестационном транзиторном ги-пертиреозе и рвоте беременных являются поддерживающие мероприятия, предотвращение дегидратации и, при необходимости, госпитализация.

Тиреостатические препараты при транзиторном гес-тационном гипертиреозе не рекомендуются.

У женщин с предсуществующим тиреотоксикозом до планирования беременности необходимо добиться эутиреоидного состояния.

Уровень А.

Комментарий. Рекомендации в явном виде не указывают на то, что, если женщина с БГ планирует беременность в самое ближайшее время, ей показано радикальное лечение. То есть 27-ю рекомендацию можно расценить как допускающую возможность достижения эутиреоза на фоне приема тиреостатиков и планирования беременности на их фоне. На практике, да и в некоторых публикациях иногда встречаются подобные рекомендации, но к ним автор этой статьи относится крайне негативно. Действительно, если беременность наступила на фоне БГ, пациентке показана тиреостатическая терапия, которая будет описана ниже. Но, на мой взгляд, это не следует воспринимать с обратной стороны. Планировать беременность

на фоне тиреостатиков означает сознательно идти на повышенный риск как для матери, так и для плода, при этом хорошие в общем и целом результаты лечения БГ во время беременности тиреостатиками эйфорию вызывать не должны. Следует помнить, что реальные отдаленные результаты такой терапии нам, по большому счету, не известны. Кроме того, тиреотоксикоз в любой ситуации должен восприниматься как состояние, которое имеющимися в нашем распоряжении средствами корригируется не вполне надежно. Наконец, существует правило, согласно которому назначение любых препаратов во время беременности необходимо максимально избегать (Ь-^ к ним не относится, поскольку это точная копия эндогенного гормона). Ну и совсем наконец, консервативную терапию БГ в целом следует рассматривать как малоэффективную, с вероятностью истинной ремиссии заболевания только примерно в 25% случаев, при этом вероятность рецидива тиреотоксикоза в послеродовом периоде у женщины с ремиссией БГ в анамнезе очень высока. В этой связи большего смысла в планировании беременности на фоне приема тиреостатиков, чем некое “жаление” пациентки, которое, как водится, оборачивается ей же самой во вред, на мой взгляд, нет. В реальной клинической практике возникают разные жизненные ситуации, но так или иначе лучше руководствоваться правилом, согласно которому планирование беременности, особенно (!!!) с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), является показанием к радикальному лечению БГ, к которому в итоге так или иначе приходит не менее 80% от общего числа пациентов с этим заболеванием.

Пропилтиоурацил (ПТУ) является предпочтительным препаратом для лечения гипертиреоза в I триместре беременности. Если беременность наступила на фоне приема тиамазола, пациентку целесообразно перевести на прием ПТУ. По завершении I триместра ее снова рекомендуется перевести на тиа-мазол.

Уровень I.

Комментарий. Это еще одна рекомендация, вызвавшая наибольшие дискуссии. Такой оборот ситуация приобрела из-за того, что в США, где традиционно более широко использовался ПТУ (по сравнению с тиамазолом, более популярным в Европе), при анализе баз данных побочных эффектов было показано, что ПТУ несколько чаще, чем тиамазол, вызывает токсический гепатит. В общем это было известно и раньше, при этом “несколько чаще” - это все равно очень редко. Тем не менее эта публикация и ее обсуждение привели к охлаждению отношения к ПТУ. С другой стороны, ПТУ, который хуже проникает через биологические барьеры, традиционно рекомендуется в качестве препарата выбора в лечении тиреотоксикоза во вре-

мя беременности, хотя клинических исследований, которые бы показали в этой ситуации его преимущества перед тиамазолом, не существует. В результате мы получаем некий микст этих двух позиций: для I триместра рекомендован ПТУ, который хуже проникает через плаценту, дальше же рекомендован тиамазол, который менее гепатотокси-чен. Противоречий сразу несколько. Во-первых, собственная ЩЖ у плода начинает работать в 16-18 нед, т. е. уже во II триместре. В этой связи для чего рекомендовать ПТУ на то время, когда у плода еще нечего блокировать? Тогда как переход на тиамазол рекомендован как раз тогда, когда и стоит опасаться гипотиреоза у самого плода. Во-вторых, подавляющее большинство женщин обращаются к врачу ближе к концу I триместра. Если в этой ситуации выявляется тиреотоксикоз, то согласно 28-й рекомендации ПТУ, в большинстве случаев нужно будет назначить не более чем на 2-3 нед, после чего перейти на тиамазол. Есть ли в этом смысл? Наконец, каких-либо клинических исследований, хоть как-то подтверждающих такой подход, нет. В связи с этим рекомендация получила уровень I, которому она в полной мере соответствует, поскольку отражает только личное мнение экспертов, с которым мы имеем право не во всем соглашаться.

Режим комбинации и тиреостатиков (“блокируй и замещай”) во время беременности использоваться не должен, за исключением редких случаев гипертиреоза у плода.

Уровень D.

Комментарий. Имеются в виду редкие случаи, когда вследствие трансплацентарного переноса материнских стимулирующих антител у плода развивается гипертиреоз. Точная диагностика такого состояния значительно осложнена. В этом случае женщине назначается относительно большая доза тиреостатика, требующая для нее заместительной терапии (“блокируй и замещай”). Тиреостатик при таком подходе будет блокировать ЩЖ как у матери, так и у плода. Как в этой ситуации и на основании чего подбирать дозу тиреостатика, остается непонятным. Спасает только большая редкость такого осложнения.

У женщин, получающих тиреостатическую терапию во время беременности, уровень св. Т4 и ТТГ нужно определять примерно 1 раз в 2 - 6 нед. Целью является поддержание уровня св. Т4 несколько выше нормального референсного диапазона.

Уровень В.

Комментарий. Вопрос возникает только в отношении того, зачем так часто определять уровень ТТГ - очевидно, что при таком подходе, когда св. Т4 поддерживается несколько выше нормы, ТТГ будет определяться все время как подавленный.

Тиреоидэктомия во время беременности показана редко. Если в ней возникает необходимость, ее наиболее оптимально проводить во II триместре.

Уровень А.

Комментарий. С трудом себе представляю показания для ти-реоидэктомии по поводу БГ во время беременности. Невозможность контролировать тиреотоксикоз сюда подойдет вряд ли, поскольку проводить тиреоидэктомию, особенно во время беременности, нужно только в эутиреоидном состоянии, достигнутом на фоне тиреостатиков. Если же это эутиреоидное состояние достигнуто, ничто не мешает продолжить прием тиреостатиков до конца беременности.

У пациенток с БГ, в том числе и в анамнезе, на 20-24-й неделе беременности показано определение уровня АТ-рТТГ.

Ультразвуковое исследование плода показано в ситуации, когда у женщины имеет место неконтролируемый тиреотоксикоз и/или высокий уровень АТ-рТТГ (повышен более чем в 3 раза). Необходима консультация опытного специалиста в области перинатальной медицины. Мониторинг может подразумевать УЗИ с оценкой частоты сердечных сокращений плода, его размеров, объема амниотической жидкости и выявление зоба.

Кордоцентез можно использовать в крайне редких случаях, например когда у плода определяется зоб и при этом мать принимает тиреостатики; в этом случае нужно решить, что у плода - гипер- или гипотиреоз? Уровень I.

Тиамазол в дозе до 20-30 мг в день безопасен как для кормящей матери, так и для ребенка. ПТУ в дозе до 300 мг в день является препаратом второго выбора, поскольку обладает большей гепатотоксичностью. При грудном вскармливании дозу тиреостатика необходимо разбивать на несколько приемов.

Уровень А.

4. Беременность и йодная профилактика

Все беременные и кормящие женщины должны потреблять как минимум 250 мкг йода в день.

С целью достижения суммарного суточного потребления йода 250 мкг всем женщинам, проживающим в Северной Америке, которые планируют беременность, беременны или осуществляют грудное вскармливание, целесообразен дополнительный прием 150 мкг йода. Оптимально йод назначать в виде йодида калия, поскольку в кэлпе и других формах водорослей содержание йода значительно варьирует.

В других регионах стратегия йодной профилактики при беременности, ее планировании и грудном вскармливании должна определяться в зависимости от местного уровня потребления йода в популяции и от доступности йодированной соли.

Поступления фармакологических доз йода во время беременности лучше избегать, за исключением ситуации подготовки пациенток с БГ к тиреоидэктомии. Клиницисты должны соизмерить риск и пользу от применения препаратов или диагностикумов, содержащих большие дозы йода.

Регулярного поступления йода в количестве, превышающем 500-1100 мкг в день, необходимо избегать вследствие потенциального риска развития гипотиреоза у плода.

Уровень С.

5. Самопроизвольное

прерывание беременности, преждевременные роды и антитела к щитовидной железе

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать скрининговое определение уровня антител к ЩЖ у всех беременных в I триместре.

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать скрининговое определение антител к ЩЖ железы или назначение либо иммуноглобулина женщинам с нормальной функцией ЩЖ при спорадическом или привычном невынашивании беременности или

женщинам, которым проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать терапию Ь-Т4 во время беременности носительницам АТ-ТПО при отсутствии нарушений функции ЩЖ. Уровень I.

На сегодняшний день недостаточно данных за проведение скрининга на АТ-ТПО, а также за назначение терапии Ь-Т4 во время беременности носительницам АТ-ТПО при отсутствии нарушений функции ЩЖ с целью предотвращения преждевременных родов.

Уровень I.

Комментарий. Все пять рекомендаций этого раздела звучат очень похоже и все имеют уровень I. По большому счету, этого раздела в документе безболезненно могло бы и не быть, поскольку он по сути лишь указывает, какие именно попытки предпринимались с целью снижения вероятности самопроизвольного прерывания беременности, которое ассоциировано с аутоиммунным тиреоидитом, но, видимо, не с гипотиреозом как таковым. В результате, как это следует и из представленных рекомендаций, “нет веских аргументов ни за, ни против”, т. е. результаты имеющихся исследований противоречивы.

6. Узловой зоб и рак щитовидной железы

Оптимальная диагностическая стратегия при узловом зобе во время беременности должна базироваться на стратификации риска. Всем женщинам нужно провести изучение анамнеза и физикальное обследование, определение ТТГ и УЗИ ЩЖ.

Ценность определения уровня кальцитонина при узловом зобе во время беременности неизвестна. Уровень I.

Пункционная биопсия ЩЖ или лимфоузлов во время беременности не несет дополнительного риска. Уровень А.

Узловой зоб, впервые выявленный во время беременности, является основанием для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) ЩЖ в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению узлового зоба Американской тиреоидной ассоциации 2009 г. ТАБ по желанию пациентки может быть отложена до послеоперационного периода. Уровень I.

Радионуклидные исследования во время беременности противопоказаны. Случайное, непреднамерен -ное назначение пациентке радиоактивного йода на сроке до 12 нед беременности не приводит к разрушению ЩЖ у плода.

Поскольку прогноз для женщин с высокодифференцированным раком ЩЖ (ВДРЩЖ), выявленным во время беременности, но не леченным, аналогичен таковому для небеременных, хирургическое лечение ВДРЩЖ в большинстве случаев может быть отложено до послеродового периода.

Уровень В.

Комментарий. Аналогичная рекомендация с теми или иными вариациями в формулировке уже неоднократно приводилась как в последних рекомендациях по раку, так и в предшествующей версии этих рекомендаций от 2007 г. В данном случае ей присвоен достаточно высокий уровень В. Интересно, что в данном случае апелляция идет не к достаточно немногочисленным ретроспективным исследованиям, сравнивающим прогноз для пациенток, оперированных и не оперированных во время беременности. В первую очередь предложенная формулировка обозначает, что беременность сама по себе не способствует прогрессированию ВДРЩЖ, который развивается по своим законам, так же, как вне беременности. Дальше следует утверждение, что, как правило (в большинстве случаев, generally), операция может быть отложена до послеродового периода, поскольку как во время беременности, так вне ее перенос операции на тот срок, который пройдет до родов, практически не отразится при ВДРЩЖ на и без того хорошем прогнозе для пациентки. Очевидно, что в отдельных случаях могут быть исключения, связанные как с конкретной клинической картиной, так и с настоятельным желанием пациентки быть прооперированной в максимально быстрые сроки.

Влияние беременности на течение медуллярного рака ЩЖ (МРЩЖ) неизвестно. Оперативное лечение во время беременности рекомендуется при наличии большой первичной опухоли или метастазов в лимфоузлы.

Уровень I.

Комментарий. Уровень I совершенно закономерен, поскольку, кроме как на неких клинических предположениях при полном отсутствии результатов каких-либо исследований, эта рекомендация не базируется. Наверное, в перспективе имеет смысл как-то стратифицировать риск МРЩЖ с использованием как клинических, так и молекулярно-генетических методов, и варианты такого дифференцированного подхода уже представлены в литературе. Очевидно, что если во время беременности при ВДРЩЖ общий риск оперативного вмешательства для матери и плода чаще всего превышает очень низкий риск переноса операции на 4-6 мес, то как минимум при ряде форм МРЩЖ этот срок может оказаться значимым. (В этой связи примечательна следующая, 53-я, рекомендация с уровнем В.) Здесь же следует отметить, что МРЩЖ может сочетаться с феохромоцитомой в рамках синдрома МЭН-2. В плане формулировки возникает вопрос: что означает “большая первичная опухоль”?

На сегодняшний день нет данных о том, что хирургическое лечение РЩЖ во II триместре беременности сопровождается повышенным риском для матери или плода.

Уровень В.

Комментарий. Как говорится, выбирай на вкус, какая рекомендация больше нравится - 51-я или 53-я? Обе имеют уровень В... Я бы остановился на 51-й, по той причине, что, помимо физического риска медицинских манипуляций, во время беременности, как никогда, выражена пси-хиологическая травматизация пациентки. Достаточно сказать, что из достаточно мирных акушерско-гинекологических кругов пациентка плавно переходит в онкологические, с совершенно другой системой единиц и интонацией разговора врачей. Исход беременности, в полном смысле этого понятия, включая успеваемость будущего ребенка в школе, по большому счету, непредсказуем - если он окажется неблагоприятным, то пациентке будет сложно объяснить, что между ним и предпринятым во II триместре беременности оперативным вмешательством нет причинно-следственной связи. С другой стороны, для некоторых пациенток большей психологической травмой может оказаться осознание наличия у себя (пусть в течение нескольких месяцев) раковой опухоли, по поводу которой не предпринимается лечение. Наконец, беременность беременности рознь: это может быть третья беременность у здоровой 30-летней женщины, а может быть первая беременность

в результате 6-й попытки ЭКО у женщины в возрасте 45 лет. И та и другая, конечно, одинаково ценна, и здесь вряд ли уместны сравнения, но. Окончательное решение будет принято самой пациенткой, хотя хорошо известно, что врач всегда, даже пытаясь внутренне этому сопротивляться, будет подспудно склонять пациента к тому решению, которое он сам считает лучшим, а в случае хирургического лечения к тому, которым он сам владеет.

При выявлении узлового образования во время беременности, которое по данным ТАБ не является опухолью, оперативное лечение не показано, за исключением случаев развития выраженного компрессионного синдрома.

Если при ВДРЩЖ во время беременности принято решение не проводить оперативное вмешательство до послеродового периода, УЗИ ЩЖ необходимо проводить в каждом триместре, поскольку быстрый и значительный рост узла может потребовать хирургического лечения.

Хирургическое лечение при ВДРЩЖ может быть отложено до послеродового периода без неблагоприятного влияния на прогноз для пациентки. Тем не менее при значительном росте опухолевого узла или появлении метастазов в шейные лимфоузлы до наступления второй половины беременности показано оперативное лечение.

Женщинам, которым операция по поводу ВДРЩЖ отложена до послеродового периода, может быть назначена терапия Ь-^, при этом ее целью является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,1 -1,5 мЕд/л. Уровень I.

Для выявления нарушений функционирования эндокринного органа проводится скрининг щитовидной железы . Железа, расположенная в передней части шеи, производит и выводит в кровь тиреоидные гормоны, необходимые для осуществления процессов метаболизма, теплообмена и энергетического обмена. Посредством скрининга определяется повышенная или пониженная секреция гормонов, негативно влияющая на работу многих организменных структур.

Что собой представляет метод исследования?

Скрининг позволяет установить уровень синтеза тиреоидных гормонов, после чего оценить активность функционирования щитовидки.

Патологии, обусловленные нарушением работы железы, сопровождаются пониженной или повышенной выработкой гормонов – или Функциональная активность эндокринного органа : при низком синтезе тиреоидных гормонов гипофизарный тиреотропный секрет повышается, при повышенном синтезе – понижается.

Скрининг щитовидной железы подразумевает:

трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4).
, воспалительных реакций, опухолевых образований, изменений шейных лимфатических узлов.

Если в обнаруживаются опухоли, то пациента отправляют на для уточнения диагноза.

Показания к проведению

Исследование гормонального состояния щитовидки проводится в обязательном порядке при:

обнаружении на УЗИ;
планировании беременности;
подозрении на повышенную или пониженную функцию органа;
вынашивании плода, если существует риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов;
, диагностированном до беременности;
обследовании новорожденного ребенка для исключения патологий;
наличии в анамнезе пациента сведений об эндокринных заболеваниях у родственников;
контроле работы железы в климактерический период;
назначении курса некоторых медикаментов;
гормональной терапии.

Подготовка к скринингу

Результаты теста будут достоверными, если пациент выполнит следующие рекомендации:

не станет принимать пищу и напитки за 4 часа до похода в клинику (разрешается употребление только негазированной воды);
откажется от сигарет за 4 часа до скрининга;
оградится от стрессовых факторов за сутки до сдачи биоматериала;
минимизирует физические нагрузки за сутки до исследования (нельзя бегать, выполнять спортивные упражнения, танцевать).

Если пациент принимает какие-либо гормональные медикаменты, то нужно проконсультироваться с врачом насчет того, когда прервать прием перед скринингом. Чаще всего специалисты рекомендуют сделать паузу в приеме лекарственных препаратов за 2 суток до забора биоматериала.

Ход исследования

У пациента берется кровь из вены, которая затем отправляется на биохимический анализ на содержание гормонов щитовидной железы. Не стоит идти на сдачу крови на полный желудок, поскольку после приема пищи кровь насыщается липидами, из-за чего диагностика затрудняется.

Первым делом специалист определяет концентрацию в крови . Если концентрация вещества нормальная, то дальше проверку крови осуществлять не нужно. , то это свидетельство гипофункции щитовидки, если ниже нормы, то можно говорить о гиперфункции. При отклонении ТТГ от нормального значения необходимо продолжить анализ : определить концентрацию Т3 и Т4. Ориентируясь на все полученные данные, врач ставит диагноз.

Сроки изготовления анализов во всех клиниках примерно одинаковые. Пациент может получить результат в течение следующего дня после сдачи биоматериала.

Расшифровка результатов

Нормальные значения гормонов в крови следующие:

тиреотропного гормона – от 0,4 до 4 мЕд/л;
трийодтиронина – не более 5,7 пмоль/л;
тироксина – не более 22 пмоль/л.

У беременных женщин концентрация гормонов изменяется в разные сроки вынашивания. Нормальными значениями при беременности являются:

трийодтиронина – не более 5,5 пмоль/л;
тироксина – не более 21 пмоль/л.

Иногда эндокринологи советуют беременным женщинам сдать анализ на уровень в крови антител к ферменту тиреопероксидазе, необходимому для нормальной работы щитовидки. Если антитела в норме, то железа здорова, если повышены или понижены, то нужно искать серьезную патологию.

У детей концентрация тиреоидных гормонов в крови определяется возрастом. При гормональной недостаточности или избытке гормонов возможна задержка физического и интеллектуального развития ребенка.

Для установления точного диагноза одного скрининга недостаточно. Пациент должен пройти другие назначенные обследования. К патологиям щитовидки нельзя относиться несерьезно. При гипертиреозе возможен резкий выход большого количества гормонов в кровь, способный привести к смертельному исходу.

А. В. Каминский, д. м. н., ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины»; Т. Ф. Татарчук, член-корреспондент НАМН Украины, д. м. н., профессор, Т. В. Авраменко, д. м. н., профессор, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»; А. В. Попков, к. м. н., медицинский центр «Верум»; И.А. Киселева, Киевский городской клинический эндокринологический центр

Щитовидная железа (ЩЖ) является одним из наиболее важных органов, от функционального состояния которого зависит возможность самого зачатия, вынашивания и рождения здоровых детей. Тиреоидные гормоны нужны для формирования головного мозга и сердца будущего ребенка. Микроэлемент йод необходим для синтеза этих гормонов, а его нехватка обусловливает развитие йододефицитных состояний в любом возрасте – у плода, детей и взрослых. Кроме того, дефицит йода часто способствует снижению интеллекта у отдельных людей и нации в целом.

В Украине частота тиреоидной патологии значительно повышена. В целом среди населения она встречается у 20-30% взрослых, а среди пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС – около 50%. Наиболее частыми проблемами являются узловой зоб и диффузный нетоксический зоб, которые вызваны наличием природного йодного дефицита. Другой нередкой патологией является аутоиммунный тиреоидит, ассоциированный с нехваткой микроэлемента селена. Нарушения функции ЩЖ (гипотиреоз, гипертиреоз) диагностируются нечасто – у 2-5% жителей, однако с наибольшей частотой (до 12%) – среди беременных или женщин, которые не могут забеременеть, а у прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению – до 20%.
В 2001 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые ввела термин «йододефицитные заболевания» для обозначения всех патологических состояний, развивающихся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть обратимыми при нормализации потребления йода. К ним относят не только заболевания ЩЖ (узловой зоб, гипертиреоз, гипотиреоз), но и другие: бесплодие, снижение интеллекта, некоторые нарушения и пороки развития (табл. 1).

Вся территория Европы, в том числе Украины, является йододефицитной. Можно лишь спорить о том, в каком регионе не хватает йода больше. Природный дефицит йода и некоторых других микроэлементов (селен, цинк и пр.), витаминов (группы В, D), плохая экология, химизация способствуют возникновению патологии ЩЖ, других нарушений, препятствующих нормальному зачатию и вынашиванию здорового потомства.
В части стран Европы (Швейцария, Германия, Австрия и др.) эффективная эндемическая йодная профилактика на протяжении последних 100 лет позволила добиться больших успехов и исключить их из списка дефицитных. Армения, Азербайджан, Туркменистан, Грузия, Беларусь и Казахстан сумели почти полностью решить проблему дефицита йода в питании населения за счет применения массовой йодной профилактики в виде обогащения пищевой соли йодом.

В среднем взрослый житель Украины получает всего 50-80 мкг йода в сутки, что ниже необходимого уровня – 150 мкг/сут (в пределах 100250 мкг/сут). Для беременных и кормящих женщин суточная потребность в йоде должна быть выше – 250 мкг, поэтому именно они и их дети являются наиболее уязвимыми группами населения (табл. 2).

Средняя суточная доза йода 150 мкг отвечает медиане концентрации йода в моче 100 мкг/л .

Щитовидная железа и беременность

Нарушение функционирования ЩЖ может препятствовать наступлению беременности или приводить к выкидышам уже при наличии субклинического гипотиреоза (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) от 4 мМЕ/л или выше для небеременных; от 3 мМЕ/л или выше для беременных). К счастью, большинство заболеваний ЩЖ, которые влияют на беременность, легко диагностируются и корректируются. Трудность заключается в самом осознании наличия проблемы со стороны ЩЖ. Очень часто симптомы, которые сопровождают эти нарушения, незначительные, носят общий характер: слабость, повышенная утомляемость, сонливость днем, бессонница ночью, иногда нарушение стула или менструального цикла.
При гипертиреозе наблюдаются тахикардия, плохая переносимость жары, при гипотиреозе – сухость кожи и/или запоры.
Своевременное выявление у беременных нарушений функционального состояния ЩЖ, наряду с сахарным диабетом, является очень важной задачей, поэтому тиреоидные тесты (ТТГ, АТПО, АТТГ, тиреоглобулин) и определение гликемии (глюкоза натощак, стандартный тест толерантности к глюкозе, гликозилированный гемоглобин) являются обязательными при планировании беременности, контроле ее развития, а также после родов.
На ранних сроках беременности (до 3-4 мес) плод функционирует только за счет гормонов ЩЖ своей матери. Данный период, особенно первые 4 недели после зачатия, является особо критичным. В эти сроки происходит наибольшее число выкидышей, связанных с дефицитом йода или гипотиреозом у матери.
Сегодня в Украине выявляется значительное количество женщин с субклиническим гипотиреозом, главная причина которого – йодный дефицит. Организм человека характеризуется высокой чувствительностью к дефициту йода и значительной устойчивостью к избытку йода на протяжении длительного времени. Поэтому, по рекомендации ВОЗ, беременные, особенно проживающие в йододефицитных регионах, обязаны в течение всего срока дополнительно получать таблетированные йодсодержащие препараты. Средняя потребность в йоде у взрослых составляет, согласно ВОЗ, 150 мкг (100-250 мкг) ежедневно, а для беременных больше – 250 мкг/день. Безопасный уровень йода для жителей большинства регионов – до 1000 мкг/сут суммарно. В условиях Украины достичь его практически невозможно.
С учетом того, что в Украине взрослые фактически получают только 50-80 мкг йода в день, идеальная дозировка йода для беременных – 200 мкг в виде оригинальных таблеток йодида калия, употребляемых ежедневно однократно после приема пищи в удобное время дня. Препарат рекомендован к применению на протяжении всего срока беременности, периода кормления грудью и за год до планируемого зачатия. При этом приветствуется периодический (каждые 4-6 мес) контроль тиреоидных показателей (ТТГ и тиреоглобулина, иногда АТПО).
По истечении 4 мес внутриутробного развития у плода начинает функционировать собственная ЩЖ, которая активно захватывает поглощенный матерью йод и синтезирует необходимое организму количество тиреоидных гормонов. Следовательно, эффективность синтеза зависит от ежедневного потребления йода матерью.

Диагностика нарушений функции щитовидной железы

Основная функция ЩЖ – выработка гормонов: тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), кальцитонина. Рецепторы к ним имеются во всех клетках, их эффекты определяют физиологические возможности организма. Любые отклонения концентрации их в крови от нормы нарушают эффективность работы тканей.

Функционирование ЩЖ регулируется гипоталамусом и гипофизом посредством выделения последним ТТГ, выполняющего роль стимулятора тиреоцитов. При снижении функции ЩЖ гипофиз повышает секрецию ТТГ, принуждая работать их интенсивнее, а при избыточной выработке гормонов ЩЖ тиреотропная стимуляция снижается. Таким образом, между концентрациями ТТГ и тиреоидных гормонов существует обратная зависимость. Этот механизм обратной взаимосвязи используют в диагностике нарушений функции ЩЖ (табл. 3).

Учитывая главенствующую роль гипофиза в регуляции функции ЩЖ, реагирующего на незначительные изменения уровня тиреоидных гормонов, определение концентрации ТТГ является более чувствительным тестом, чем свободные фракции гормонов (FТ3, FТ4). Это связано и с тем, что они, как и все биологически активные вещества, существуют в двух молекулярных оптических изоформах – активной левовращающей и биологически неактивной правовращающей. Их сумма составляет FТ3 и FТ4, а соотношение изоформ (энантомеров) может меняться в зависимости от наличия йодного дефицита, воспаления в ЩЖ, других причин. Так, для проведения заместительной терапии применяют высокоочищенную левовращающую изоформу FТ4 – препарат L-тироксин.

Особенности нарушений функции щитовидной железы у беременных

При наступлении беременности повышается синтез эстрогенов, что может приводить к снижению функции ЩЖ и увеличению концентрации ТТГ приблизительно у 20% женщин в течение І триместра. В то же время у других женщин наоборот, может наблюдаться снижение уровней ТТГ, обусловленное повышением уровней хорионического гонадотропина (который достигает пика к 10-12 неделе беременности), что в 2% случаев дает клинику транзиторного гестационного тиреотоксикоза. Это состояние характеризуется легкими проявлениями излишка тиреоидных гормонов и неуправляемой рвотой в течение І триместра – так называемым токсикозом беременных. Контроль ТТГ у беременных, которые получают заместительную терапию тироксином или имеют патологию ЩЖ, должен осуществляться при стабильной ситуации – каждые 1-2 мес. Ввиду особого риска для матери и плода, физиологических особенностей для беременных рекомендованы иные нормы уровней ТТГ (табл. 4).

Диагностика йодного дефицита

Йод – важный микроэлемент, который нужен для синтеза гормонов ЩЖ, нормального функционирования молочных желез, желудка, других тканей (кожи, глаз, головного мозга). Нехватка йода приводит к нарушению различных физиологических процессов. Из организма 90% йода экскретируется с мочой, 10% – с желчью. Этот фактор используют в эпидемиологических (масштабных) научных исследованиях по изучению уровня обеспеченности йодом в той или иной местности. При таком одномоментном изучении за 1-2 дня у сотен тысяч жителей собирают мочу и анализируют концентрацию йода. Несмотря на быстрое изменение содержания его в организме каждые 3 суток в зависимости от характера питания, в большой группе наблюдений удается нивелировать такую статистическую погрешность изменения йодурии. Поэтому, по рекомендации ВОЗ, изучение йодурии проводят лишь в научных исследованиях в больших группах.

Для индивидуальной оценки йодной обеспеченности в 1994 и 2007 годах ВОЗ/ЮНИСЕФ были предложены иные индикаторы йодного статуса населения – определение уровней тиреоглобулина у детей, взрослых и беременных, а также концентрации ТТГ в крови новорожденных (неонатальный скрининг на 4-5-й день у доношенных; на 7-14-й день у недоношенных).
Тиреоглобулин – белок, который синтезируется ЩЖ и поступает в небольшом количестве в кровь. Однако при развитии зоба или при нехватке йода его концентрация увеличивается. Исследования показали, что индивидуальный уровень тиреоглобулина надежно совпадает с йодурией. В отличие от последнего количество тиреоглобулина в крови изменяется медленно, на протяжении месяцев, поэтому его можно использовать как маркер йодного дефицита, а также отслеживать его изменения в динамике при лечении препаратами йода.
Его уровень в крови 10 мг/л или более свидетельствует о наличии легкого дефицита йода, 20-40 мг/л – умеренного, свыше 40 мг/л – тяжелого дефицита. Тиреоглобулин используют и как онкомаркер, когда его концентрация составляет 67 мг/л или выше, в том числе у пациентов с удаленной ЩЖ. Он увеличивается при дифференцированном раке ЩЖ (табл. 5).

Тактика лечения и мониторинг беременных с гипотиреозом

Когда женщина беременна, ее организм нуждается в достаточном количестве гормонов ЩЖ, чтобы поддерживать развитие плода и ее собственные потребности. Неконтролируемый дефицит тиреоидных гормонов может привести к критическим осложнениям беременности, таким как преждевременные роды, преэклампсия, выкидыш, послеродовое кровотечение, анемия, отслойка плаценты, а также к гибели ребенка или матери.
Существует несколько причин развития гипотиреоза. Наиболее частой причиной субклинического гипотиреоза является йодный дефицит, манифестного гипотиреоза – аутоиммунный тиреоидит, а в более редких случаях – хирургическое лечение, облучение, медикаментозное лечение (амиодарон, препараты лития). Потребность в тиреоидных гормонах значительно возрастает при беременности, увеличиваясь с каждым триместром, поэтому у женщин с исходно нормальными уровнями этих гормонов при наличии заболеваний ЩЖ может развиться гипотиреоз. После родов потребность в них резко снижается, часто до уровня, предшествующего беременности.
У большинства женщин, у которых во время беременности развивается гипотиреоз, имеются незначительные характерные для него симптомы либо они вовсе отсутствуют.
Цель лечения гипотиреоза состоит в поддержании нормального уровня ТТГ, что будет свидетельствовать о правильном балансе гормонов ЩЖ в крови. Нормальный уровень ТТГ для беременных отличается от того, который допускается у небеременных. В зависимости от триместра нормальный диапазон ТТГ во время беременности должен находиться в пределах от 0,1-2,5 мМЕ/л в І триместре до 0,3-3 мМЕ/л в ІІІ триместре согласно рекомендациям США и аналогично Европейским рекомендациям. Выявление повышения ТТГ более 3-3,5 мМЕ/л свидетельствует о снижении функции ЩЖ у беременной – гипотиреозе, который требует проведения заместительной гормональной терапии.
Адекватное лечение и мониторинг гипотиреоза позволяет полностью избежать вероятных осложнений, связанных с ним. Лечение гипотиреоза заключается в проведении заместительной гормональной терапии тиреоидными гормонами по тем же принципам, которые существуют для небеременных. L-тироксин первое время назначают в минимальной дозе – 25 мкг/день однократно утром, за 30 мин до завтрака, постепенно повышая дозу до необходимого значения, что определяется по уровню ТТГ, который должен находиться в пределах вышеописанной нормы. При этом применение препаратов L-тироксина во время беременности является абсолютно безопасным, если учтены правила проведения заместительной гормональной терапии. Большинство больных гипотиреозом – как беременных, так и небеременных – нуждается в подборе такой дозы тиреоидных гормонов, которая позволит удерживать концентрацию ТТГ в пределах идеального значения 0,5-2,5 мМЕ/л, что будет соответствовать уровню, характерному для 95% здоровых лиц.

Мониторинг установленного гипотиреоза осуществляется в зависимости от клинической задачи не чаще, чем раз в 2 недели и не реже 1 раза в 1-2 мес, оптимально – ежемесячно на протяжении всего срока беременности и в первые месяцы после родов.
Коррекция дозы L-тироксина у беременных производится каждые 2 недели или каждый месяц по уровню ТТГ. После того, как уровень ТТГ нормализуется, требуются менее частые осмотры. Прием препаратов L-тироксина следует дополнять препаратами йода (оригинальные таблетки йодида калия), обычно в дозе 200 мкг/день, в течение всего срока беременности вплоть до окончания периода кормления грудью, независимо от вида заболеваний ЩЖ.
Если проблемы имеют хроническое течение, то препараты L-тироксина и йода продолжают принимать и после родов (так долго, насколько это необходимо).

Изолированная (эутиреоидная) гипотироксинемия у беременных

Изолированная гипотироксинемия (псевдогипотиреоз) характеризуется низкой концентрацией FT4 при нормальном уровне ТТГ (то есть эутиреозе). Это может являться результатом либо йодного дефицита, либо плохого качества лабораторного анализа (ошибки). Применение йодированной соли на протяжении длительного времени снижает вероятность возникновения заболеваний ЩЖ и значительно снижает риск развития гипотироксинемии во время беременности (рис.).

Примерно 2,5% здоровых женщин могут иметь концентрацию FT4 ниже минимального порога. Тем не менее у них отмечается высокий индекс осложнений беременности, характерных для больных гипотиреозом. Наличие изолированной гипотироксинемии приводит к спонтанным абортам, преждевременным родам, осложнениям в родах, перинатальной смертности, врожденным порокам развития, макросомии плода (масса тела более 4000 г), ухудшению нервно-психического развития у потомства (психомоторному дефициту, ассоциированному с гестационным диабетом, неонатальным внутрижелудочковым кровоизлиянием).
У таких женщин необходимо исследовать достаточность обеспечения йодом (уровень тиреоглобулина), при выявлении йодного дефицита – восполнить таблетированными препаратами йода. С клинической точки зрения изолированная гипотироксинемия у беременных и небеременных не требует проведения заместительной терапии препаратами L-тироксина.
Часто выявление низкого уровня FT4 при нормальной концентрации ТТГ свидетельствует о лабораторной или методической ошибке, низком качестве диагностических наборов. При выявлении такого результата необходимо повторить исследование FT4 и ТТГ, лучше в альтернативной лаборатории. Во многих случаях повторный анализ не подтверждает первоначальный результат.

Тактика лечения и мониторинг беременных с гипертиреозом

Гипертиреоз встречается в 0,1-1% всех беременностей. Он диагностируется, когда концентрация ТТГ ниже нормы (менее 0,1 мМЕ/л), а уровни FT4 и/или FT3 выше нормы (манифестный гипертиреоз). Наиболее частыми причинами гипертиреоза являются: диффузный токсической зоб (синонимы: тиреотоксикоз; болезнь Грейвса, болезнь Базедова) – 80% случаев, транзиторный гипертиреоз при аутоиммунном тиреоидите, токсическая аденома ЩЖ, рак ЩЖ, острый (бактериальный) или подострый (вирусный) тиреоидит. Манифестный гипертиреоз во всех случаях требует лечения, особенно у беременных. Риски, связанные с гипертиреозом, практически такие же, как и при гипотиреозе, у плода дополнительно может наблюдаться эмбриональная тахикардия.
В исключительных случаях у женщин гипертиреоз выявляется при развитии «яичникового зоба» (struma ovarii), который может развиться при тератоме яичника (2-5% случаев тератом), когда она содержит более 50% клеток ткани ЩЖ, или кистоаденом яичника (1% от всех опухолей яичников). Обычно такие тератомы доброкачественны. Симптомы struma ovarii подобны таковым для других опухолей яичников и неспецифичны. Женщины с struma ovarii могут жаловаться на боль в животе или малом тазу, имеют асцит в 12-17% случаев.
У большинства женщин повышен уровень тиреоглобулина, у трети повышена концентрация маркера CA‑125. Окончательный диагноз устанавливается при цитологическом или гистологическом исследовании. Эффективный метод лечения struma ovarii – хирургический.
Диагноз субклинического гипертиреоза устанавливают, когда ТТГ находится в диапазоне 0,10,39 мМЕ/л (для небеременных) при нормальных уровнях FT4 и FT3. Однако у беременных нормативы ТТГ отличаются (табл. 4), что не требует лечения. Это справедливо и для беременных с транзиторным гипертиреозом (ТТГ
на уровне 0,1-0,3 мМЕ/л).

Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз) – аутоиммунное заболевание ЩЖ, которое всегда сопровождается избыточным синтезом гормонов ЩЖ вследствие действия тиреостимулирующих антител (антител к рецептору ТТГ – АТ к р-ТТГ). Среди наиболее частых причин этого заболевания – курение табака, дефицит микроэлементов йода и/или селена, в редких случаях – длительное (месяцы-годы) применение высоких доз йода (более 1000-5000 мкг/сут). Диагностика гипертиреоза включает определение в крови ТТГ, FT4, FT3, АТ к р-ТТГ (главный дифференциальный критерий), иногда антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.

Лечение начинается с прекращения курения табака, если оно имело место, основывается на подавлении выработки гормонов ЩЖ и их эффектов за счет применения тиреостатиков (препараты метимазола, тиамазола, карбимазола и пропилтиурацила) на протяжении 1,5-2 лет в среднем, титруя дозу до необходимой. При неудачном лечении рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве, условием для которого является достижение компенсации гипертиреоза.
Мониторинг лечения у беременных проводят каждые 2-4-6 недель, определяя уровни ТТГ, по желанию FT4, FT3, периодически – концентрацию АТ к р-ТТГ, глюкозы в плазме крови. Такой подход используют и для женщин, которые достигли ремиссии гипертиреоза до беременности при помощи тиреостатиков – они имеют низкий риск рецидива гипертиреоза во время беременности, но высокий риск рецидива после родов. На средних сроках беременности им проводят контроль АТ к р-ТТГ.
Наиболее оптимально, если беременную с гипертиреозом будут совместно курировать акушергинеколог и эндокринолог.
Специфика применения тиреостатиков у беременных заключается в том, что метимазол, карбимазол и тиамазол проникают через плацентарный барьер, могут в І триместре вызывать тератогенный эффект. Их развитие связывают с применением высоких доз препаратов в течение первых недель беременности. Поэтому Американская тиреоидная ассоциация рекомендует в І триместре беременности использовать препараты пропилтиурацила, прием которых ассоциируется с низким тератогенным риском, но характеризуется риском развития дисфункции печени; а во ІІ и ІІІ триместре – препараты метимазола.
Нелеченный гипертиреоз является большей угрозой для жизни и здоровья матери и плода, чем риски применения тиреостатиков. Антитиреоидные антитела могут проникать через плаценту и влиять на ЩЖ плода. Если уровни антител достаточно высоки, у плода может развиться гипертиреоз или неонатальный тиреотоксикоз.
Тиреостатики у беременных следует применять взвешенно, в максимально низкой эффективной дозе, а препараты гормонов (L-тироксин, кортикостероиды) дополнительно (в качестве адъювантной терапии) не назначают. Из бета-блокаторов кратковременно может использоваться пропранолол.
В послеродовом периоде женщины с гипертиреозом, которые кормят грудью и получают тиреостатики в небольших дозах, могут продолжать прием препаратов, что считается безопасным и не влияет на ЩЖ ребенка.

Аутоиммунный тиреоидит

Приблизительно у 11-15% всех женщин фертильного возраста выявляют повышенное количество антител к ЩЖ (АТТГ, АТПО). В большинстве случаев имеет место так называемое носительство антител. У части из них разовьется аутоиммунный тиреоидит с постепенным увеличением титра до диагностически достоверных уровней (более 100 МЕ), у других этого не будет. При наступлении беременности примерно у 2040% этих женщин с положительными антителами разовьется гипотиреоз до или сразу после родов. С каждым триместром этот риск возрастает. Следует отметить, что титры АТПО и АТТГ постепенно уменьшаются по мере развития беременности, что может приводить к ложноотрицательным выводам на поздних сроках беременности. Повышение титров антител к компонентам ЩЖ ассоциируется с повышенным риском выкидышей, перинатальной смертности, преждевременными родами, неонатальным респираторным дистрессом, агрессивным поведением у детей.

В некоторых исследованиях у таких женщин было показано благотворное влияние препаратов L-тироксина на исходы беременности. Тем не менее подтвержденный аутоиммунный тиреоидит не требует назначения тиреоидных препаратов в случае отсутствия гипотиреоза.

Послеродовой тиреоидит

Послеродовой тиреоидит (послеродовая дисфункция ЩЖ) – аутоиммунная болезнь ЩЖ, напоминающая по своему течению аутоиммунный тиреоидит. Он развивается у женщин в первые 12 мес после родов, чаще через 3-4 мес. У трети женщин вначале наблюдается гипертиреоз, который сменится стойким гипотиреозом. У другой трети – только гипертиреоидная фаза или гипотиреоидная.
По мнению некоторых членов Американской тиреоидной ассоциации, это аутоиммунный тиреоидит, который был у женщин с повышенным уровнем тиреоидных антител (АТПО) еще до родов, протекавший бессимптомно, однако после родов он начинал стремительно прогрессировать. Учитывая транзиторный характер такого гипертиреоза, антитиреоидные препараты не используются, поскольку ЩЖ не является гиперактивной. При диагностике гипотиреоза применяют заместительную гормональную терапию препаратами L-тироксина и мониторинг по стандартной схеме. Впоследствии, через 12-18 мес, у 50-80% женщин функция ЩЖ восстанавливается до нормальной, необходимость в проведении заместительной гормональной терапии препаратами L-тироксина исчезает.

Тактика лечения и мониторинг беременных с узловым зобом

В связи тем, что Украина является йододефицитным регионом, на ее территории отмечается повышенная распространенность узлового зоба. Его частота составляет примерно 15-20% среди взрослых, до 34% среди пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС. Американская тиреоидная ассоциация подчеркивает, что наиболее очевидными проявлениями йодного дефицита являются диффузный нетоксический зоб и узловой зоб.
В большинстве случаев узловой зоб является доброкачественным, но в 10% случаев может идти речь о раке ЩЖ, который у 90% больных имеет преимущественно неагрессивный характер течения.
При наступлении беременности узлы, которые были диагностированы до нее, имеют тенденцию к постепенному увеличению размеров. Это связано с повышенной потребностью в йоде, нарастающим йодным дефицитом у тех, кто не восполняет повышенную потребность в нем (при помощи оригинальных таблеток йодида калия), связанной с ними чрезмерной тиреотропной стимуляцией и другими факторами. Всем беременным вне зависимости от наличия какой-либо патологии ЩЖ ВОЗ рекомендует восполнение йода в дозе 200 мкг при помощи оригинальных таблеток йодида калия, особенно в зоне йодного дефицита. Это позволяет исключить увеличение объема ЩЖ и узлового зоба у таких женщин.
Мониторинг узлового зоба заключается в периодическом (каждые 3-4 мес) исследовании концентрации в крови ТТГ, FT4, тиреоглобулина, а также предполагает контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ в такие же сроки. При необходимости беременным может быть проведена тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ, являющаяся, как и УЗИ, безопасной процедурой.
При выявлении рака ЩЖ во время беременности, оценивая возможные риски, оперативное лечение откладывают на послеродовой период. Если рак дифференцированный, риски, связанные с ним, низкие. Гормональную терапию L-тироксином таким женщинам проводят с целевым снижением ТТГ до уровня 0,1-1,5 мМЕ/л. Если все-таки требуется операция в связи с раком ЩЖ, самым безопасным временем для ее выполнения является ІІ триместр беременности.

Метод исследования

Благодаря скринингу устанавливается количество йодсодержащих гормонов, что позволяет врачам определить функционирование щитовидной железы. Болезни, связанные со щитовидной железой, могут протекать на фоне сниженной () либо повышенной () эндокринной функции. Функционирование щитовидной железы координируется тиреотропным секретом гипофиза (ТТГ): при малом наличии тиреоидных гормонов, содержание ТТГ увеличивается, если их содержание выше нормы – снижается.

Скрининг щитовидки включает в себя:

Изучение степени гормонов щитовидки – тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3).
Ультразвуковое исследование – один из самых информативных методов обследования, который помогает обнаружить патологии развития органа, воспалительные процессы, опухоль, исследовать шейные лимфатические узлы. При обнаружении новообразований щитовидной железы, можно сразу взять под контролем УЗИ.

Ход процедуры

Для определения количества гормонов щитовидки у пациента берут кровь из вены.

Для проведения биоанализа на гормоны щитовидной железы, необходима кровь из вены. Забор материала производится натощак, т. к. после еды в крови возрастает количество жиров, что затрудняет изучение.

Сначала проверяется количество в крови тиреотропного гормона – ТТГ. При нормальном уровне ТТГ в крови последующая диагностика не нужна. Но если уровень этого гормона повышен, то функции щитовидки снижены, и, наоборот, при снижении количества гормона ТТГ, деятельность железы повышена. Тогда следует определить количественное содержание гормонов Т4 и Т3 в крови. Поскольку Т4 (тироксин) характеризуется преимущественным содержанием тиреоидных гормонов, на его показатели обращают особое внимание.

Подготовка к анализу

Существует несколько факторов, способных повлиять на корректность результатов проведения скрининга щитовидной железы. Во избежание ошибок при исследовании необходимо:

Прийти в клинику натощак – ничего не есть в течение нескольких часов до начала манипуляции, пить можно только негазированную воду.
Исключить прием гормональных препаратов минимум за 2 дня до взятия анализа, предварительно согласовав с врачом.
Избегать сильного физического, эмоционального перенапряжения минимум за сутки до теста.
Воздержаться от курения не меньше чем за 3 часа перед процедурой.

Также исказить результаты обследования могут: